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TEXTOS GRUPALES

Texto Grupal 2

La función terapéutica

Jorge E García Badaracco

publicado por A.P.A.G. en “Agrandando el (tamaño del) grupo pequeño”. II Congreso Nacional. Getxo, 1995: 9-22.

Jorge E. García Badaracco (Miembro de Honor de A.P.A.G.)

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PERFIL BIOGRÁFICO (Por Oscar martínez Azumendi)

De nacionalidad Argentina, se graduó como médico en Buenos Aires en 1947.

En 1950 se trasladó a París para completar su formación psiquiátrica y psicoanalítica, trabajando junto al Prof. Julián de Ajuriaguerra y entrando en contacto con otras personalidades de la época como Henry Ey, Hecaen, Paul Girau, Delay, Nacht, Levobici y Diatkine. Entre los años 1951 a 1953 realizó los seminarios psicoanalíticos de J. Lacan. Durante esta estancia es aceptado como miembro adherente de la Sociedad Psicoanalítica de París.

Volvió a Buenos Aires en 1956. Como profesor de neuropsiquiatría en la Universidad de Mendoza, gana en 1957 el concurso para la Jefatura de un Servicio del Hospital Neuropsiquiátrico de Buenos Aires. Ese mismo año, creó la primera residencia médica en psiquiatría y donde se formaron importantes personalidades en esta disciplina.

En 1962, crea la primera Comunidad Terapéutica de orientación Psicoanalítica en el hospital. En 1964 organiza el primer Hospital de Día de Buenos Aires. En 1968, tras abandonar el hospital, fundó una clínica privada en la cual desarrollo y profundizó su filosofía asistencial.

Entre 1980 y 1984 fue Presidente de la Asociación Psicoanalítica Argentina.

En 1972 es Profesor Adjunto de psiquiatría para posteriormente pasar a ser Profesor Titular y Director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, donde ahora es Profesor Emérito.

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EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN Y SU INCLUSIÓN EN ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Racamier (en 1967, retomado en 1970) define como institución todo un conjunto orgánicamente ligado de personas competentes que trabajan para curar enfermos mentales en una estructura funcionalmente determinada. Formulando algunas precisiones terminológicas, Racamier (1970) llama “gestión” (psiquiátrica) la “prise en charge”, es decir el hacerse cargo del paciente, y “gestionaire” a la persona que la efectúa. Además, prefiriendo evitar los términos poco satisfactorios de socioterapeuta, ergoterapeuta, etc., agrupa bajo la denominación de “soignante” todos los elementos llamados “auxiliares” que en roles diferenciados participan con los módicos en el trabajo del equipo.

Por nuestra parte, nos hemos referido en diferentes puntos de este libro a aspectos relacionados. En primer lugar, desarrollamos al comienzo qué entendíamos por hacerse cargo de un enfermo y todas las implicancias que tiene este término según el contenido que cada uno le asigne, según el grado de responsabilidad que asume y según el concepto que tiene del proceso terapéutico total. En cuanto al término “gestionaire”, es decir la persona que se hace cargo, hemos especificado las distintas modalidades que van desde la gestión individual, pasando por diferentes formas de cogestión, hasta la gestión institucional, en la que de todas maneras no debe diluirse la responsabilidad, sino por el contrario compartirse en forma estructurada.

En cuanto a la denominación de “soignant” para abarcar en forma genérica los distintos miembros del personal llamado auxiliar, podemos compartir esa generalización. En un trabajo anterior sobre la integración del equipo terapéutico (presentado en la Conferencia de Salud Mental y asistencial psiquiátrica, 1964) presentamos y desarrollamos el concepto de actitud psicoterapéutica para definir el campo básico a compartir por los distintos miembros del equipo y a partir del cual podrán diferenciarse los aspectos específicos del trabajo de cada uno de ellos.

En esta oportunidad vamos a desarrollar con más detalle nuestra concepción de los aspectos específicos del trabajo de cada miembro del equipo terapéutico, y cómo éstos deben ser visualizados en función de su inclusión estructurada dentro del proceso terapéutico de naturaleza psicoanalítica que desarrolla cada paciente.

En estas condiciones, la especificidad de cada rol no está ya dada por la “técnica auxiliar” que utiliza o por el papel que desempeña dentro de la institución, sino por lo específico que pueda aportar en su inclusión al proceso terapéutico total del paciente.

Para comprender mejor a qué llamamos inclusión específica, vamos a relatar algunas situaciones a modo de ejemplo. Susana K., paciente esquizofrénica ya citada, estando en un grupo de musicoterapia ( en el cual participaban otros pacientes y también la madre de Susana y la esposa de otro paciente), mostró con mucha evidencia que intentaba hacer un esfuerzo frente a su madre (hacía un gran control de impulsos y ponía mucho afecto) tratando de tocar melodías que había aprendido con la musicoterapeuta. La madre, sin tomar en cuenta esta situación tan evidente, no hacía otra cosa que preguntar a la psicoterapeuta si Susana aprendía bien a tocar la guitarra, pese a que ésta ya le había explicado reiteradamente la gran exigencia que implicaría tal aprendizaje para la paciente. La gran exigencia superyoica interna que conocíamos en Susana a través de múltiples manifestaciones se articulaba bien y cobraba más sentido en relación con la exigencia patológica de la madre, puesta en evidencia en una sesión de musicoterapia. A través de esta técnica específica se revelaba así un conflicto patológico, la evidencia del componente obsesivo-compulsivo materno y la oportunidad de una elaboración psicoterapéutica a partir de tal experiencia.

Mabel G. era una esquizofrénica crónica con alucinaciones auditivas de larga data. Dentro de su mundo autista y delirante era difícil penetrar y Mabel mostraba una relativa adaptación ambiental disociando aspectos importantes de su personalidad. Entre otras personas Mabel era muy paciente, pero en su rostro por momentos era posible descubrir una agresividad contenida, reprimida, disociada. A pesar de los diferentes señalamientos de todo tipo, tanto en situaciones grupales como individuales, Mabel no podía abordar nunca estos aspectos de su personalidad. Fue en ocasión de una sesión de terapia ocupacional, trabajando con arcilla, que Mabel puso en evidencia su dificultad de manejar su agresividad para golpear la arcilla y más específicamente para hacer como chorizos de este material. Se descubrió entonces que no solamente no podía manejar la agresividad necesaria para modelar la arcilla, sino que al tener que darle formas de chorizos, éstos -al evocarle en ecuación simbólica la materia fecal- le producían una intensa angustia. La angustia estaba ligada a fantasías de omnipotencia destructiva, atribuida inconscientemente a la materia fecal y reactivada en esta ocasión como imposibilidad de tomar contacto con lo que ella percibía como un explosivo peligroso. La forma en que estos aspectos pudieron ser trabajados en la terapia ocupacional, y luego llevados a las distintas instancias psicoterapéuticas más elaboradas psicológicamente, puede considerarse como un buen ejemplo de inclusión de una técnica “auxiliar” de manera específica dentro del proceso terapéutico de naturaleza psicoanalítica.

Una paciente del Hospital de Día de un tradicional hospital Psiquiátrico, presentaba un cuadro intensamente melancólico con autorreproches, intensos sentimientos de culpa y de autodesvalorización e ideas de suicidio. se presentaba como una paciente sumamente difícil para abordar psicoterapéuticamente a nivel verbal. Un día, en terapia ocupacional, fue inducida por la terapeuta a golpear un material para hacerlo polvo. Poco a poco fue entrando en “trance” y se puso como “loca”, como si golpeara realmente con todas sus fuerzas, como si estuviera matando a alguien. Tuvo una especie de crisis; al cabo de un rato quedó agotada, y luego pudo elaborarse esta situación a nivel psicoterapéutico con gran utilidad. A partir de esta descarga violenta se movilizaron ciertas estructuras internas que hicieron entonces posible un abordaje psicoterapéutico hasta este momento imposible de alcanzar. Este sería otro ejemplo muy ilustrativo de la inclusión de una técnica específica en el proceso terapéutico.

Adriana F., paciente inmadura con conductas psicopáticas de tendencia histérica y delirante, actuaba dentro de la institución en forma un tanto infantil pero aparentemente bastante adaptada. En sus aspectos íntimos mostró una conducta muy diferente. Cuando entraba en el baño dejaba todo mojado y tirado como si estuviera sola, como si no existieran los otros pacientes con los cuales ella tenía que compartir y convivir. Cuando tuvo la menstruación dejaba los algodones en el baño sin preocuparse de los demás. Enfermería tuvo entonces la oportunidad de detectar estas conductas, y a través de ellas descubrimos un núcleo autista dentro del cual Adriana se movía como si fuera hija única o como si estuviera sola en el mundo. A partir de las observaciones hechas por la enfermera que tenía más contacto con ella; de los señalamientos que ésta le pudo hacer y de las dificultades que encontró en la paciente para conseguir algún cambio, se pudieron registrar mucho mejor algunos aspectos del núcleo de indiferenciación de Adriana; y este material fue muy valioso para un trabajo psicoterapéutico más profundo a nivel psicológico.

LA VIDA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA PSICOANALÍTICA

Comunidad terapéutica es un concepto funcional. Se refiere básicamente a la posibilidad de instrumentar recursos de la convivencia, con un sentido terapéutico. Este concepto aparentemente simple requiere, sin embargo, un desarrollo. ¿Qué significa “terapéutico”? Con una idea muy abarcativa, la gama de las situaciones potencialmente terapéuticas se amplía enormemente. Una vida ordenada según principios higiénicos sanos es terapéutica si se parte de una condición en la que estos elementos no están dados. Una alimentación adecuada y balanceada y una actividad física que incluya ejercicios y deportes son elementos que tienden al mantenimiento de una estado físico saludable, promueven un mejoramiento del estado de salud cuando hay cierto deterioro y condicionan las bases para un funcionamiento mental más satisfactorio. Cualquier institución médica que al ocuparse de tratamientos incluya la dimensión de la promoción de la salud, tendrá que tomar en cuenta estos recursos terapéuticos.

De igual manera un lugar donde se dé una convivencia en un ambiente psicológicamente sano, donde se estimulen las relaciones interpersonales constructivas, el trabajo compartido y actividades recreativas es también una comunidad parcialmente terapéutica. Hay muchas instituciones donde se entiende la terapéutica fundamentalmente basada en las características antes señaladas. Pero cuando se trata de enfermos metales severos, estos elementos no son suficientes; y entonces lo terapéutico requiere una especificidad mucho mayor.

Hemos dicho que la enfermedad mental es por una parte enfermedad y por otra parte la detención de un desarrollo. Lo específicamente terapéutico se referiría a lo que actúa sobre la enfermedad. La detención del desarrollo se modificaría como consecuencia de la terapia, que pone nuevamente en marcha el proceso de redesarrollo. De todas maneras este último necesita un contexto. Por eso hemos avanzado antes la idea de que podemos definir la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica como un contexto adecuado para el proceso terapéutico de pacientes muy enfermos. Pero esto no significa que sólo ellos puedan beneficiarse. Los pacientes menos severos pueden encontrar óptimas posibilidades de abreviar algunas etapas de su proceso terapéutico.

Ahora bien, la Comunidad Terapéutica no es una institución determinada como tal. Variadas instituciones pueden funcionar como Comunidad Terapéutica. Un hospital psiquiátrico, una clínica privada, un hogar protegido, pueden estructurarse funcionalmente como una comunidad terapéutica. Un colegio o un club pueden desarrollar en su organización funcional elementos o aspectos de una comunidad terapéutica. Una empresa cualquiera, en la medida en que se organicen instancias que se ocupen de las relaciones entre las personas y de los conflictos interpersonales, tiende a desarrollar capacidades potenciales de una comunidad terapéutica. Este concepto es por lo tanto un poco difuso, tal vez demasiado extenso. Sirve sin embargo para abarcar un conjunto de fenómenos cuya riqueza potencial es muy grande.

Las dos experiencias a que nos referimos en este libro y que han aportado el conjunto fenoménico que constituye el material de nuestras observaciones, son una unidad asistencial de un Hospital Neuropsiquiátrico tradicional y una Clínica Privada para el tratamiento de enfermos mentales, es decir, una Clínica Psiquiátrica. Se trata por lo tanto de dos instituciones bien caracterizadas.

En nuestra descripción nos vamos a referir mucho más a la Clínica Psiquiátrica. Tiene una infraestructura hotelera con una capacidad para 38 camas ocupadas con pacientes internados, y puede atender además de 10 a 15 pacientes en régimen de Clínica de Día. Si hay menos pacientes en hospitalización completa, la Clínica puede atender un número mayor de pacientes en hospitalización parcial. El personal está constituido por médicos internos, psicólogos, asistentes sociales, acompañantes terapéuticos y personal para actividades recreativas. Hay enfermeros, especialistas en terapia ocupacional, musicoterapia, expresión corporal etc. Hay mucamas y personal de cocina. También existe un sector de administración, recepcionistas, telefonistas, porteros y personal de mantenimiento. La Clínica está además atendida por un número elevado de médicos y psicólogos que cumplen la función de psicoterapeutas en las distintas modalidades que se realizan en la Institución; psicoanálisis o psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, de familias, conducción de grupos multifamiliares y grupos comunitarios y administración y de pacientes, etc.

Los pacientes están agrupados en cuatro microcomunidades a cargo de un equipo terapéutico cada una, constituido por un coordinador y tres médicos internos. Cada microcomunidad se reúne 3 veces por semana con su equipo terapéutico y a una de ellas concurren los familiares. Todos los pacientes se reúnen todos los días en un grupo grande que llamamos macrocomunidad. Todos los lunes a la noche se realiza una reunión de macrocomunidad a la que están invitados los familiares, y ésta es por lo tanto la reunión más numerosa de la Clínica. En algunos momentos puede haber en ella cerca de cien personas, entre pacientes, familiares, terapeutas y otros miembros de la Comunidad. Las otras actividades tiene en general sus horarios reglamentados. Los pacientes tiene terapia ocupacional, musicoterapia o expresión corporal, en grupos o individualmente, según las posibilidades y según convenga a su proceso terapéutico. En algunas actividades, cuando el paciente está mejor, puede trabajar por su cuenta, en horas libres. La mayoría de los pacientes tienen psicoterapia individual y la mayor parte de las familias tienen también terapia familiar nuclear.

En esta descripción nos hemos referido a actividades terapéuticas sistemáticamente regladas, y hemos descrito al personal en términos de roles definidos; por ejemplo: médicos, psicólogos, enfermeros, mucamas. El paciente tiene así también un rol definido, el rol de enfermo. Esta visión de la Clínica configura lo que la Clínica es como Institución. Es también cómo puede presentarse ante alguien que desee saber cómo es y cómo funciona la Institución como tal. Pero la Comunidad terapéutica no estaría definida ni visualizada en esta forma. Se trata, como dijimos antes, no solamente de qué profesionales intervienen y qué actividades se realizan; lo importante será la manera en que se conducen esas actividades, la forma en que se seleccionan los hechos significativos y el manejo terapéutico de los mismos.

La Comunidad terapéutica se va a ir estructurando como tal en la medida en que se vaya creando una manera de pensar compartida sobre la salud y la enfermedad mental, sobre el proceso terapéutico y sobre la manera de implementar los recursos terapéuticos que sea realmente terapéutica para los pacientes. Al abordar la descripción de la vida de la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica nos referimos fundamentalmente a acontecimientos, situaciones y hechos significativos que hemos ido consignando a lo largo de los años y que configuran algo así como un bagaje experiencial, una memoria grupal y compartida, una especie de historia de la Comunidad que se mantiene viva a través de los pacientes y el personal y que es la que nos orienta permanentemente en la selección de los hechos significativos y en la interpretación de los mismos.

CONVICCIÓN DE QUE LA ENFERMEDAD MENTAL SE PUEDE CURAR

En una primera época la idea de la posibilidad de curación para el enfermo mental parecía bastante discutible. Mi formación en Francia me había trasmitido un pesimismo bastante grande, aunque algunas lecturas de experiencias realizadas en EE.UU. eran más alentadoras. Chesnut Lodge era un lugar donde parecía existir la idea de que el enfermo mental podía curarse y que había que intentar siempre. El libro de Stanton y Schwartz, 1954, sostenía esta ideología, puesta en boca del superintendente de la institución: “Empezamos con la idea de que si el análisis tiene sentido para el neurótico, debe tener sentido para el psicótico … mientras el paciente esté en contacto y pueda comunicar algo, hay alguna posibilidad de efectuar un cambio … Tiene que haber alguien con quién, si habla suficientemente, pueda hacer un cambio favorable … Esta ha sido la filosofía fundamental … tomar de nuevo pacientes crónicos aunque hayamos tenido éxito o no … No sabemos todavía lo bastante como para decir por qué los pacientes siguen enfermos. Hasta que no sepamos esto, no tenemos derecho a llamarlos crónicos y abandonar la terapia. (Stanton y Schwartz. El hospital mental, p. 44).

Esta filosofía fundamental fue asumida por nosotros, y pudimos comenzar a ponerla en práctica desde 1957 en el Hospital Neuropsiquiátrico. Lo que en un comienzo fue trabajar con una intuición, poco a poco (a pesar de todas las dificultades que encontramos en la tarea y que en parte están descritas en el capítulo “El camino recorrido”) se fue transformando en una convicción.

Cuando se entiende la enfermedad mental como la consecuencia de una perturbación en el crecimiento psicológico, una detención y distorsión en el desarrollo de la personalidad (como lo venimos señalando desde hace muchos años en muchas publicaciones), cualquier tratamiento verdaderamente curativo puede comprenderse solamente como un crecimiento y redesarrollo psicosocial del individuo, esto es, individuación y maduración del ser humano como persona en un contexto sociocultural.

En esta condiciones todo proceso terapéutico (que debe darse necesariamente en un contexto de relaciones interpersonales), es decir en un vínculo, se enfrenta con una serie de dificultades que tienen que ver con lo que podemos llamar “resistencia al cambio” y que desde una conceptualización psicoanalítica del proceso terapéutico se centra en los niveles psicóticos de la personalidad, en la patología del narcisismo.

La curación de la psicosis sigue siendo evidentemente el problema más serio de la psiquiatría, porque aunque la psicofarmacología ha aportado ya elementos muy valiosos para el tratamiento de la enfermedad mental, el efecto de los psicofármacos puede entenderse como inhibiendo o controlando ciertos síntomas patológicos o permitiendo al paciente manejar mejor sus ansiedades o conflictos, pero no promoviendo un proceso de crecimiento y maduración psicológicos verdaderos.

La vertiente de la psicoterapia, en lo que se refiere a la psicosis, se halla todavía en una etapa de investigación. Nuestro trabajo de muchos años en este campo nos ha llevado, sin embargo, a la convicción y confirmación de que el paciente psicótico puede llegar a curarse si se le dan las oportunidades para poder realizar un proceso terapéutico.

Freud fue pesimista respecto al enfoque psicoanalítico de las “neurosis narcisísticas”. Sentía que las personas que padecen estas enfermedades no tienen capacidad para la transferencia, o si la tienen es insuficiente. describió la resistencia de estos pacientes como una pared de piedra que no puede ser atravesada, y dijo que se alejaban del médico no con hostilidad, sino con indiferencia. También afirmó, luego de introducir su hipótesis de un principio que está más allá del placer, que el límite que detiene el análisis de las neurosis narcisistas es el punto en el que el Yo cargado de libido sería víctima de las pulsiones de muerte que habían sido disociadas. Jerarquiza también la importancia de la culpa inconsciente y señala además que estos pacientes tienen deficiencias del Yo que hacen imposible su cooperación en el tratamiento.

Aunque posteriormente muchos autores han referido casos de psicóticos analizados y curados por el método psicoanalítico, es bien conocido que gran cantidad de éstos intentos han fracasado, ya sea porque el paciente no acepta el tratamiento desde el comienzo, ya sea porque lo interrumpe en un momento dado del curso del mismo. Además hay que tener presente la gran cantidad de pacientes psicóticos en los que, dado el estado psicopatológico, ni se piensa en psicoanálisis y solo se enfoca el cuadro con los llamados “tratamientos psiquiátricos”.

La experiencia nos ha demostrado sistemáticamente que el paciente puede curarse a través de un proceso terapéutico siempre que se den las condiciones necesarias para el mismo. La organicidad de la condición patológica es la única limitación insuperable. Muchos otros factores pueden condicionar un fracaso, así es que se producen lamentablemente muchos a pesar de las mejores intenciones y los mayores esfuerzos. Pero el fracaso de los tratamientos no debe sellar nunca la imposibilidad de un éxito. En este terreno debemos invertir la perspectiva habitual. Muy a menudo el fracaso de los tratamientos conduce a pensar en la irreversibilidad de la condición mental patológica. Pero debemos tener en cuenta que tal vez se trate sólo de que todavía no se han dado, en este caso particular, las condiciones para que el proceso terapéutico se realice.

“Dijimos ya, cuando describimos nuestro trabajo en el hospital, que los pacientes y los familiares hacían muchas veces todo lo posible por hacernos pensar que todos nuestros esfuerzos eran inútiles. El trabajo en la Clínica Privada, donde pudimos contar con recursos terapéuticos mucho más sofisticados, nos enfrentó igualmente con resistencias al cambio y con una oposición omnipotente que ponía en evidencia una fuerza irracional muy grande. Desde la primera entrevista percibimos contratransferencialmente que se mueven sentimientos y creencias con una carga emocional muy fuerte. Esto también se encuentra con igual o aún con mayor intensidad y omnipotencia en los familiares de los pacientes.

Era más comprensible que pacientes y familiares que llegaban a la Clínica después de fracasos terapéuticos de varios años tuvieran un pesimismo muy marcado. Pero no era tan fácil aceptar racionalmente que un episodio psicótico agudo creara un sentimiento tan catastrófico de algo irreversible y definitivo. Por supuesto que tenemos en cuenta los prejuicios ancestrales sobre la enfermedad mental, pero pensábamos que esto más que explicarnos el problema lo confirmaba. Educados en la escuela de que el psicoanalista serio no promete resultados terapéuticos, tratábamos de sostener esa misma actitud. Pero pronto nos dimos cuenta de que esta reticencia, fruto de una actitud prudente y seria, daba lugar a interpretar que nosotros no veíamos posibilidades de curación y que ofrecíamos sin embargo tratamiento porque no podíamos comportarnos de otro modo. ¿Cómo íbamos a decirles que no había nada que hacer? !Sería inhumano! A veces, esta actitud era vivida como abiertamente contradictoria: si no podíamos ofrecer resultados, cómo podíamos proponer un tratamiento costoso sin la seguridad de que fuera un gasto justificado. Más de una vez la familia pensaba que estábamos movidos por un interés puramente lucrativo.

Empezamos a comprender que era necesario abandonar esa postura tan neutra. Teniendo la seguridad de que íbamos a poder hacer, en el peor de los casos, algo por el paciente y la familia, y movidos por el deseo de ayudarlos, comenzamos a trasmitir nuestra auténtica convicción de que el enfermo puede curarse. Si bien no podíamos prometer resultados, porque éstos se logran solamente si se dan una serie de condiciones que no podíamos saber de antemano si se iban a dar en cada caso, intentábamos dar desde un principio los elementos necesarios para comprender los rudimentos fundamentales de la enfermedad mental y de nuestra manera de trabajar. La experiencia nos ha mostrado que éste es el enfoque adecuado. Debemos esclarecer de antemano lo más exhaustivamente posible las vicisitudes y dificultades de todo tipo que se puedan presentar, y las que vamos a encontrar necesariamente en un tratamiento de esta naturaleza.

Pero esta manera de presentar las cosas tampoco resuelve el problema. Si somos muy honestos y tratamos de presentar la realidad tal cual la conocemos nosotros, muchas veces provocamos angustia intensa y temores irracionales de tal naturaleza que el paciente se pone a insistir en que quiere irse, los familiares se angustian también y no saben qué hacer con los pedidos del paciente y la situación puede terminar mal en el sentido de que, por el miedo, los familiares pueden escaparse asustados. Es necesario entonces, desde el comienzo de nuestro encuentro con el paciente y la familia, presentar un delicado equilibrio que tenga en cuenta la situación total en que se encuentran las personas involucradas, lo que necesitan como apoyo y reaseguramiento, lo que pueden tolerar de esclarecimiento; y evaluar la fuerza y perseverancia que van a poder poner para mantener la continuidad necesaria para que el tratamiento pueda lograr algún resultado.

Uno de los temas que requieren el mayor esclarecimiento posible es el del tiempo que puede ser necesario para alcanzar resultados, y la relación que esto tiene con el gasto necesario. Sabemos de antemano que el tiempo que el paciente y sus familiares van a necesitar para superar las dificultades que configuran la enfermedad puede ser relativamente largo y que, en algún momento, pueden llegar a distorsionar esta realidad de manera tal de hacernos responsables y acusarnos de querer mantener al paciente internado , por ej.., para “sacarle plata”. Con respecto a este tema volveremos en otras partes de esta obra. Digamos sin embargo desde ahora que si bien el gasto necesario (porque en el caso de la Clínica se trata de una Institución privada que funciona con los ingresos de los pacientes) muchas veces significa un “sacrificio” para la familia del paciente, esto requiere una elaboración mayor. Del ejercicio hospitalario, donde el paciente es hospitalizado y tratado gratuitamente, habíamos extraído la experiencia de que el “gasto” que el tratamiento obligaba a realizar era fundamentalmente un gasto emocional. Muchas veces los familiares ponían el pretexto del costo del viaje hasta el hospital para justificar no venir a las reuniones compartidas que realizábamos con los pacientes. Aquí el gasto mínimo del viaje se hacía muy oneroso por la carga emocional con que era vivida la participación del familiar en el tratamiento del paciente. A medida que fuimos profundizando nuestra comprensión, hemos ido comprobando la necesidad de revisar sistemáticamente este aspecto del tratamiento. En la mayoría de los casos no es necesario un sacrificio. Más aún, cuando se hace necesario un verdadero sacrificio económico es mejor esclarecer este aspecto de la realidad al paciente y aconsejar a la familia la forma en que se puede realizar el tratamiento dentro de sus posibilidades económicas.

La convicción de que el enfermo mental se puede curar preside todo el quehacer de la Comunidad. No se trata de un principio teórico, de una expresión de deseos o de un lema propagandístico. Es una convicción que se ha ido corporizando a medida que los pacientes que nos pasaban por la institución, a lo largo de los años, iban haciendo cambios positivos y alcanzando niveles de integración de la personalidad, que se mantenían luego en forma estable y definitiva. El proceso terapéutico no es un proceso lineal. Como vamos a ver en distintas partes de este libro, presenta vicisitudes variadas, se da a través de progresiones y regresiones, mejorías y recaídas. Pero se diferencia del concepto clásico de la tendencia al deterioro en los pacientes esquizofrénicos y de la restitución con defecto, en nuestros pacientes descubríamos y comprobábamos que a partir de un determinado momento había sistemáticamente una tendencia neta hacia el progreso, en el sentido de una mayor individuación y maduración de la personalidad.

La convicción de la posibilidad de curarse se apoya entonces en un hecho clínico comprobado en forma renovada y constante. Pero no todos los miembros de la Comunidad la comparten por igual. Los fracasos del tratamiento en muchos casos atentan contra las convicciones de algunos miembros del equipo. Otros son personal joven que está haciendo sus primeras armas. Casi todos funcionan bajo la necesidad de ver para creer; y tiene que ser más de una vez para que el hecho deje de ser un acontecimiento que puede ser fortuito. En la medida en que un miembro del equipo lo ha comprobado varias veces, la idea comienza a tomar cuerpo. Hay, sin embargo, un hecho clínico muy significativo. El médico que se ha hecho cargo de un paciente y que ha conseguido hacerle realizar un proceso terapéutico, habiendo tenido que acompañarlo a través de serias dificultades, adquiere generalmente un tipo de convicción mucho mayor que el que lo ha visto como un observador. (Winnicott habla de algo semejante con respecto a ciertos pacientes en análisis para cada analista).

La necesidad, en este terreno, de ver para creer, es algo muy común en los familiares de los pacientes. En ellos, sin embargo, esto se da junto con actitudes y formas de comportamiento en relación con el enfermo, que tienden a obstaculizar inconscientemente el proceso terapéutico (más adelante veremos en detalle como es esto). El paciente necesita siempre que podamos creer en él como ser humano y en su posibilidad de cambio. Habiendo muy a menudo perdido la esperanza y sintiéndose atrapado en dificultades muy importantes de las desconoce totalmente el mecanismo, se siente completamente desarmado y necesita que el que se haga cargo de él sepa sobre las naturaleza de las dificultades que lo abruman y lo anulan y sobre la forma en que esas dificultades podrán ir superándose. El paciente, como veremos más de una vez, tendrá que ser “rescatado”, por así decir, de modos de funcionamiento en circulo vicioso, con tendencia a la compulsión, a la repetición, que le hacen sentirse atrapado sin esperanza. Por la naturaleza de las dificultades no se trata de algo que puede ser modificado con razonamientos; en general se trata de mecanismos profundos dentro de la estructura de la personalidad que, a este nivel, le impiden pensar. Tampoco son accesibles o abordables a través de interpretaciones, como estamos habituados a trabajar con los conflictos neuróticos. Se trata de estructuras psicóticas, aspectos primitivos de la mente que funcionan en forma disociada del curso asociativo y tienden a expresarse en forma de conductas actuadas o actuaciones psicóticas que son vividas como algo interno, desconocido, más fuerte que el Yo. Como veremos luego, estos aspectos tienen algo en común con algún familiar significativo y responden a un vínculo particular con él. Cuando surgen, gatillan automáticamente algo correlativo en el familiar que actúa en general como para anular la causa del efecto. En cuanto al tema que estamos tratando podemos decir que muy a menudo, tanto el paciente como el familiar en eso comparten una especie de complicidad, algo así como un pacto secreto entre ambos, que también puede estar generalizado a toda la familia, y que se expresa como una idea de que la locura es algo irreversible que es mejor dejar como está sin pretender cambiar nada, porque seguramente se trata de algo muy peligroso.

Siendo así las cosas, que el paciente necesita que su familia crea en él y que la familia exige ver antes cambios para creer en posibilidades, se cierra un círculo vicioso del que volveremos a hablar más de una vez, pero del que queremos desde ya decir que constituye uno de los fenómenos clínicos de mayor significación. La convicción de que el paciente mental puede realmente curarse, la cual, como dijimos antes, preside nuestro quehacer en la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de estructura multifamiliar, es una actitud que estando generalizada como ideología de la Clínica va a funcionar como una idea-fuerza fundamental. A medida que los pacientes van mejorando y a medida que las familias van empezando a comprender la manera en que pueden ayudar a los pacientes, estas personas se van convirtiendo en elementos positivos dentro de la Comunidad que van a tratar de explicar a los nuevos o más descreidos, van a apoyar en los momentos más difíciles y van a ser los mejores colaboradores de los médicos en esta difícil tarea.

INSTRUMENTACIÓN DE LA FUNCIÓN TERAPÉUTICA

Se trata de uno de los temas más importantes, pero a su vez controvertidos. En la mayoría de los trabajos, la función terapéutica se desarrolla dentro del tema de las técnicas institucionales. Nosotros lo haremos así en su momento, en el capítulo sobre el funcionamiento de la Comunidad. Aquí deseamos ocuparnos de los aspectos generales y conceptuales. En el capítulo sobre la historia de nuestra Comunidad Terapéutica Psicoanalítica desarrollamos el concepto de la necesidad de “hacerse cargo del enfermo” como uno de los factores fundamentales desde el punto de vista terapéutico. Más allá de las técnicas psicoterapéuticas o de la psicoterapia como técnica, los enfermos severos en general tienen necesidad de que alguien se haga cargo de ellos de una manera más global. Racamier dice que la “prise en charge” (tomar a cargo) comprende condiciones de vida del paciente, el funcionamiento de su cuerpo, el ordenamiento de los tratamientos paliativos o resolutivos y de una manera más general el plan terapéutico. Considera que el fundamento de la acción institucional consiste en “prendre soin du malade” (tomar a su cuidado al enfermo) y éste simple término hace posible distinguir los cuidados (“soins”) del tratamiento propiamente dicho.

Racamier considera que no es fácil decir en qué consiste la función “soignante”. Trata de profundizar en el concepto diciendo que es útil comenzar por decir lo que no es y no queremos que sea. No tiene que ser una guardería, aunque conviene asegurar la protección del enfermo. No tendría que darse tampoco como formas disfrazadas de un jardín de infantes, en donde se estimula la hiperprotección y el infantilismo que les gusta a los enfermos. No conviene que sea un hotel de lujo. Tampoco es aconsejable una tecnificación exagerada de los cuidados, tanto en el sentido de vaciarlos de contenido psicológico dinámico como en el de pretender asimilarlos a una función psicoanalítica. El autor resume diciendo que la función “soignante” se ejerce “a nivel del Yo de los enfermos, en particular en los aspectos del Yo que no son habitualmente atendidos por el psicoanalista en ejercicio psicoanalítico”. Las funciones principales del cuidado institucional serían entonces una función básica de presencia y una ayuda al Yo de los pacientes.

Nuestro autor se refiere al concepto de presencia desarrollado por Nacht, y dice que muchas manifestaciones y síntomas de los pacientes psicóticos tienen por función principal recordarnos su presencia e invocar la nuestra. Para el paciente psicótico la presencia del otro es lo más importante, pero es también muy conflictivo. La dependencia le asusta porque vive al objeto como destructivo y devorador, y la ausencia del objeto se le transforma en pérdida y destrucción. La presencia “soignante” tendrá que ser entonces estable, disponible y poco aplastante. La necesidad de este tipo de presencia tiene que ver y es consustancial con la necesidad de este tipo de instituciones para los enfermos mentales. Estos son incapaces de interiorizar una presencia, de tal manera que el Yo no puede quedarse sin la presencia real externa porque no la puede concebir sin tenerla. La institución puede estar disponible en forma permanente, pero requiere una cualidad particular. Muchas manos anónimas no coordinadas son una multitud pero no una presencia. Por el contrario un verdadera equipo, mejor todavía una comunidad terapéutica, ofrecen una calidad de presencia: ” a la vez difusa y personalizada, diversa y coordinada, constituye un fondo permanente y estable sobre el cual podrán dibujarse presencias más específicas y más individualizadas”. este tipo de presencia, dice el autor, hace que los enfermos no tengan que reclamarle o justificar su reclamo con la presentación de síntomas. Además cada enfermo podrá regular sus necesidades por sí mismo porque el contexto colectivo ofrece un mayor margen de maniobra, siendo por otra parte estructurante.

Racamier se ocupa luego de la recepción del enfermo nuevo en la institución como un aspecto de la función de presencia; y dice que lo más dañino para los enfermos es no interesarse por ellos. Recuerda que el esquizofrénico tiene una capacidad especial para llegar a una negación mutua de la existencia del otro y de sí mismo. Puede llegar a sentir que los demás no existen y llegar a ser como si él no existiera para los demás. Finalmente, la institución cumple una función importante al existir aún después que el enfermo se haya ido de la misma, como también que exista el terapeuta y el equipo cuando el paciente haya sido dado de alta.

En relación con la función de ayuda al Yo psicótico, Racamier recuerda que todos los enfermos que tienen que internarse u hospitalizarse presentan graves perturbaciones en el ejercicio de las funciones de su Yo. Muchas veces el Yo psicótico renuncia a ciertas capacidades propias: un melancólico, por ejemplo, que ha renunciado a la auto-conservación y ha renunciado al ejercicio de su pensamiento. Pero el autor nos pone en guardia respecto a creer que el Yo psicótico sea ineficiente en sus funciones frente a las solicitaciones de la realidad. Habrá que evitar entonces atribuir al Yo psicótico ni más ni menos capacidad de la que realmente puede utilizar. Muchos pacientes tienen tendencia a abandonarse o delegar en su medio ambiente amplias fracciones de su Yo. El autor alude a la tendencia a simbiotizarse y señala que el paciente va a buscar en el mundo externo la forma de completar su Yo. Dice Racamier que el paciente va a pedir al objeto lo que a sus ojos éste le prohíbe; ser él mismo. En las organizaciones psicóticas crónicas, este proceso parece consustancial con la psicosis misma. Si uno abandona una parte indispensable de las funciones de su Yo, algún otro tendrá que hacer se cargo. El autor considera que éste es un proceso inconsciente por medio del cual el esquizofrénico rinde homenaje a la existencia del otro, homenaje profundamente ambivalente y gravemente mutilante. este mecanismo de abandono del Yo que hace que el cuidado (soin) del psicótico sea esencial, se realiza por mecanismos de proyección, de identificación proyectiva y de proyección escisional y conduce a un estado de déficit económico permanente que explica la tendencia de los esquizofrénicos a un empeoramiento progresivo.

Desde el punto de vista del cuidado institucional, éste apunta a las funciones yoicas abandonadas. En casos extremos, el paciente puede necesitar que el equipo sustituya las funciones decatectizadas del Yo: el melancólico que se deja morir, por ejemplo, obliga a hacerse cargo de su supervivencia. Pero hay que evitar un exceso de sustitución; por ejemplo cuando el paciente pone en juego su identidad. En general sería importante no caer en la tendencia bastante generalizada de decidir por los enfermos, pensar por ellos y hasta sufrir por ellos, es decir, de hacer todo en su lugar. Se corre el riesgo de ir desposeyéndolos cada vez más hasta de sí mismos. Y es importante mantenerse siempre en el límite de las posibilidades del Yo del enfermo para que éste retome su control ni bien pueda. es decir que en relación con su Yo, más que sustituirlo seremos estimulantes, representantes, apoyos o garantes. En un enfermo que se encuentre en pleno estado de fragmentación, dispersión proyectiva o desposesión del Yo, la institución tratará de reencontrar la unidad del enfermo. Buscaremos el medio técnico de representar progresivamente la cohesión del enfermo en cuanto sujeto, sin mutilarlo ni desposeerlo. Para esto el equipo tendrá que funcionar como una orquesta. Hay algo así como etapas en un proceso, y habrá que respetar los tiempos necesarios. A cada etapa corresponderá de manera muy esquemática una actitud diferente; 1) el caso del Yo prácticamente ausente en ciertas funciones, en que el cuidado tendría que suplirlas; 2) el caso en que las diversas funciones del Yo son asumidas por un conjunto del que el enfermo forma parte y 3) el caso en que, estando restaurada la unidad del enfermo, el cuidado consiste en ser garantes y testigos de esta unidad.

Racamier plantea que la institución utiliza diversas técnicas para requerir el ejercicio de la actividad del Yo de los pacientes. Estas técnicas tienden a despertar las motivaciones terapéuticas, solicitan la participación personal en las decisiones, estimulan la asunción de responsabilidades recordando las exigencias de la realidad social; son a menudo frustrantes y tienden a poner límites a los beneficios secundarios. Estos últimos son variados y juegan un papel importante: el enfermo consigue suscitar la atención, ejercer tiranía y descargar su responsabilidad. Son beneficios que se organizan a medida que se organiza la estructura psicótica, y su mantenimiento contribuye a la realimentación de la economía de los procesos psicóticos.

En todo este texto de Racamier hay una tendencia netamente conductista: se alientan las cosas buenas y se desestiman las cosas malas. falta la comprensión motivacional: reproches vengativos y reclamos compulsivos.

La organización de los cuidados tendrá que tratar de frustrar y no mantener los beneficios secundarios, y de valorar lo que surge del sujeto, lo que él hace. Los psicóticos se ignoran a sí mismos. No ignoran solo el inconsciente, ignoran una gran parte de su conciencia. Racamier dice que una de las funciones específicas de los cuidados institucionales (diferente, entonces, de la psicoterapia analítica) es la de constatar lo que existe en el paciente. Muchos psicóticos no toman en cuenta que piensan y no toman en cuenta que existen. No saben reconocer si están enojados, contentos o angustiados. Sin pretender que la institución resuelva los conflictos inconscientes de los enfermos, su función fundamental es la de dar testimonio al paciente de su propia existencia, de sus afectos y de su influencia. Habrá que dar preferencia a los logros positivos; y en ese sentido habrá que tomar en cuenta que la expresión de la cólera mal dirigida pero en un enfermo hasta ahora pasivo, o la formación de un delirio -es decir una producción mentalizada- en un catatónico crónico hasta ahora impedido de pensar, parecerían tan dignos de consideración como un éxito social afectivo en un enfermo más avanzado. Todas estas formas de valorización se dirigen al Yo y tratan de reforzarlo. Estamos ante personas que no han sido estimuladas en ese sentido por los padres, o si lo fueron ha sido de una manera narcisista. La institución hará bien en ocuparse de valorizar los logros de los pacientes, tratando de evitar que esta valorización no tome también un carácter narcisista. En cuanto a la locura, podrá hablarse con seriedad y respeto. No se trata de traer al enfermo a una norma. Hay que confrontarlo más bien con datos concretos: mostrarle la imagen que da de sí mismo y el efecto que produce en los demás. Todo esto se facilita mucho en el contexto colectivo.

Finalmente Racamier plantea que el motor principal de la relación de cuidados es la identificación, y dice que el enfermo no se identifica jamás sino con aquellos que han sabido identificarse con él. Identificándose con algún miembro del equipo que lo toma en consideración, el paciente comenzará a tomarse en consideración él mismo. El proceso de identificación podrá cubrir un área mucho mayor de lo que se cree habitualmente, y sobre todo podrá abarcar el funcionamiento yoico. Percibir cómo los médicos y el personal piensan, miran, coordinan, soportan la frustración, rechazan el sufrimiento inútil, se enojan y se les pasa, etc., le va a permitir al paciente comenzar a hacer otro tanto. Cita entonces el caso de una paciente que por una identificación con una figura parental colocaba en situación difícil a los demás. El personal, al no dejarse colocar en la situación del “atrapado”, dio a la paciente la oportunidad de abandonar esa identificación. Y una correspondencia fortuita entre el proceso de cuidado y el proceso psicoterapéutico, dando la oportunidad de trabajar esos aspectos en ambos contextos, permitió un cambio positivo. Los procesos de identificación se realizan con variados aspectos de diferentes miembros del equipo y poco a poco, por esos mecanismos, los enfermos van tomando verdadero interés en sus tratamientos. Catectizando personas que se interesan en su actividad de enfermos catectizan esa actividad, que a su vez los lleva a catectizarse ellos mismos en cuanto sujetos cuidados (“soignes”). Defendiéndonos en tanto sujetos tratantes nosotros defendemos a los enfermos en tanto sujetos. Y el interés mismo por el tratamiento se despierta por identificación con el interés que ponemos nosotros. Siendo la alianza terapéutica con estos enfermos muy aleatoria, el equipo terapéutico debe poner un interés y una participación mayor de lo común.

RACAMIER: EL CASO FRANCOIS

Una de las experiencias terapéuticas que se parecen mas a las que nosotros observamos es la del caso Francois, que Racamier describe en su libro El psicoanalista sin diván, pág. 219. Se trata de un paciente esquizofrénico indiscutible, que está en tratamiento psicoterapéutico individual desde hace varios años. El autor considera que se podría dividir este tratamiento en tres grandes fases correspondientes a tres inserciones institucionales diferentes. En la primera época el paciente estaba catatónico. Con mucha dificultad la psicoterapia individual fue haciendo su trabajo. Por un cambio de domicilio del terapeuta el paciente cambia de institución. Aunque en general está mejor vive sin embargo aislado, tiene muy poca comunicación dentro de la institución. Al cabo de un tiempo pasa a vivir en un hotel. Allí se siente poco sostenido y fracasa. Tiene que volver a internarse y lo hace nuevamente en la segunda institución. Mantiene relación solamente con su terapeuta individual, pero va cristalizando aspectos importantes de su personalidad. De tal manera, el autor dice que se ha transformado en un “profesional de la esquizofrenia”. Finalmente pasa a una tercera institución. Dice Racamier que estamos entonces en ese punto de detención cuando Francois puede ser tomado en una organización institucional activa, con un “gestionaire” estable. Se trata de un “foyer” de efectivo limitado, donde los enfermos llevan una existencia comunitaria con el apoyo activo de dos “soignante”. esta institución ha definido su política terapéutica y practica las técnicas descritas aquí, bajo la dirección de dos de nosotros (uno siendo el psicoterapeuta mismo, el otro ejerciendo la función de “gestionaire”). Esta “prise en charge” no se hace “sin dificultad” … “Está más atendido que en la institución anterior y su autismo no tiene éxito. Su patología no es jamás favorecida. Su medio familiar está interesado en su proceso terapéutico. Francois debe hacer frente a ciertas necesidades prácticas y registrar las implicaciones sociales de sus comportamientos autistas. Se mantiene apartado tanto como puede pero el hilo institucional, no dejando escapar lo que él expresa actuándolo, pone poco a poco fin a la incesante hemorragia silenciosa que privaba al proceso terapéutico de su fuerza motriz. Poco a poco, sin embargo, Francois efectúa un vínculo verdadero con el que lo tomó a su cargo, se encuentra entonces en una situación realmente bifocal. Sucede algo entre él y su medio ambiente. El clima de la psicoterapia cambia”.

Hemos tomado este texto porque se trata de una descripción que corresponde a nuestra experiencia y se parece a muchos de los ejemplos clásicos aportados en el presente libro. En nuestra conceptualización pensamos que recién cuando, estando en la tercera institución, dos terapeutas se hacen cargo de él y conjuntamente los demás miembros del equipo se interesaron también, Francois sintió que estaban realmente interesados en ayudarlo. Es decir que se había hecho realmente cargo. Siguiendo nuestra manera de pensar, en relación con el concepto de “hacerse cargo” definido antes. Estar en una situación realmente bifocal corresponde a lo que nosotros llamamos contar con una especie de familia terapéutica sustituta, mejor dicho transicional. Por otra parte, parecería que la familia verdadera se interesó en el proceso terapéutico, lo cual para nosotros es otro aspecto fundamental que está sistemáticamente integrado en nuestra forma de trabajo. También se dice que la institución no le dejó encerrado en su autismo. es decir que, a través de sus recursos, se ocupó de rescatarlo. Es el concepto que hemos desarrollado para referirnos a un aspecto específico de la patología psicótica que requiere que al hacerse cargo el enfermo, en el tipo de vínculo que se establece con él, se tenga en cuenta muy particularmente esta necesidad de rescatarlo, no solamente interpretar lo que pasa. esto ha sido descrito en otro lugar. Parece ser que en el caso descrito por Racamier esto se produce por una conjunción de factores coadyuvantes positivos, pero sin que esté suficientemente clara todavía la naturaleza del fenómeno en cuestión. En la consideración que hace Racamier se ve que lo que él llama el contexto institucional que le permite a Francois retomar vida, es lo que nosotros llamamos el contexto multifamiliar que constituye la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica, que funciona como un contexto de redesarrollo. La importancia del factor económico que recuerda, pág. 222, significa para nosotros los niveles primitivos, preverbales de la patología narcisista que requieren una regresión operativa en un contexto adecuado, para poder reestructurarse desde los aspectos sanos no desarrollados del Yo (Winnicott). (caso María en el libro Biografía de una Esquizofrenia , publicado por Fondo de Cultura Económica.) Cuando dice que para los psicóticos la gestión institucional prepara y sostiene el trabajo propiamente psicoterapéutico, nosotros pensamos que se trata más bien de la necesidad de un proceso psicoterapéutico único, como proceso de redesarrollo en dos contextos simultáneamente: el comunitario, que representa un contexto multifamiliar como se dijo antes, y la terapia individual que permita un nivel de trabajo de elaboración más personal y una mayor posibilidad de insight de nivel neurótico.

Consideramos que Racamier es uno de los autores que tiene más coincidencias con nuestra manera de pensar y es por ello que hemos hecho una extensa cita de sus ideas. Pero deseamos desarrollar nuestro pensamiento para precisar algunos aspectos de nuestra experiencia clínica que tienen un valor de aporte original sobre este tema y que se articula con otros expuestos en este libro.

Coincidimos con Racamier en que el enfermo no se identifica jamás sino con aquellos que han sabido identificarse con él y que identificándose con algún miembro del equipo que lo toma en consideración, el paciente comenzará a tomarse en consideración él mismo. Por lo tanto el interés por el tratamiento se despierta por identificación con el interés que ponemos nosotros. Catectizando personas que se interesan en su actividad de enfermos, catectizan esa actividad, que a su vez los lleva a catectizarse ellos mismos en cuando sujetos cuidados. Defendiéndonos en cuanto sujetos tratantes nosotros defendemos a los enfermos en tanto sujetos.

La confianza en sí mismo, que tengan los terapeutas y el personal, con respecto al trabajo que se realiza con los pacientes es un instrumento importante para calmar las dudas que tienen los pacientes en relación con los terapeutas y el personal y también las dudas que tienen sobre sí mismos como pacientes en tratamiento. Siendo importante el uso que el paciente hace del terapeuta como modelo, el personal que no tiene confianza en sí mismo y que duda de lo que hace plantea dificultades al paciente que también desconfía y duda de sí mismo. (Shultz, pág. 38)

Si bien hacerse cargo de un enfermo significa poder identificarse con él y tomarlo en consideración con un interés y una participación mayor de lo común, significa también que conociendo, por experiencia clínica, la naturaleza de las dificultades de estos pacientes, hacerse cargo requiere estar dispuesto a asumir la responsabilidad de 1) rescatarlo de un tipo de funcionamiento mental y emocional en que se encuentra atrapado; 2) poder establecer con él un vínculo de tal naturaleza que le permita utilizar la relación interpersonal como contexto de un proceso de redesarrollo que consistirá entre otros en el desarrollo de recursos yoicos sanos; 3) saber acompañarlo en las vicisitudes del proceso terapéutico que comprende progresiones y regresiones, lo que implicará saber adelantarse en la medida de lo posible a sus necesidades sabiendo que muchos pacientes tienen tendencia a deslizarse sigilosamente por la comunidad como fantasmas, pasando desapercibidos los aspectos de su vida secreta donde se guardan tanto lo más patológico disociado como lo más propio primitivo y sano y no desarrollado y por lo tanto estancándose en su proceso terapéutico; 4) saber que solamente desde ese vínculo estructurante como eje conductor podrán funcionar las identificaciones como identificaciones con los recursos yoicos sanos de los médicos y del personal. Y será también solamente a favor del desarrollo de recursos yoicos sanos propios que los pacientes se atreverán a abandonar las identificaciones con los aspectos patológicos de los padres.

El hacerse cargo el paciente de la manera que hemos descrito conviene que esté representado por dos personas simultáneamente, que se encargarán desde dos polos diferentes de rescatar al paciente de los múltiples momentos de estancamiento y los diferentes factores de retroceso. Se trata de configurar un campo psicológico de estructura familiar transicional para una estructuración y elaboración edípica. El psicoterapeuta, aunque asuma una postura psicoanalítica tendrá que saber hacerse cargo también en otras dimensiones tales como lo venimos describiendo. El equipo terapéutico será importante que hay otra persona también capaz de hacerse cargo. De tal manera uno y otro, en función dos figuras parentales que configuran una pareja podrá ir cumpliendo esta función simultánea y alternativamente. Cuando Racamier señala que, en el caso una paciente, que por identificación con una figura parental, colocaba en situación difícil a los demás, una correspondencia fortuita entre el proceso de cuidados y el proceso psicoterapéutico, dio la oportunidad de trabajar esos aspectos en ambos contextos y poder así abandonar esa identificación y hacer un cambio positivo. Nosotros consideramos que ese trabajo conjunto no debe ser una correspondencia fortuita sino una forma de trabajo sistemático.

En la forma en que hemos desarrollado nuestro enfoque en este libro, no hacemos la misma diferenciación que hace Racamier ente cuidados (“soins”) y el tratamiento propiamente dicho. En nuestra Comunidad el tratamiento está constituido por diferentes actividades terapéuticas que promueven un proceso terapéutico que se realiza en un contexto multifamiliar. De tal manera que para nosotros la función de hacerse cargo no equivale a la función de “soignante” solamente, sino que se constituye en un eje conductor o núcleo estructurante de los tratamientos y en particular del proceso terapéutico mismo. El psicoanálisis individual, dentro de este conjunto, es un recurso que si bien tiene características de privilegio, necesita ser complementado adecuadamente para poder ser operativo.

Hablando de la función de presencia, Racamier dice que la Comunidad asegura una presencia como fondo permanente y estable, sobre el cual podrán dibujarse presencias más específicas y más individualizadas. Coincidimos con esta afirmación pero deseamos hacer algunas precisiones. Con el concepto de hacerse cargo nosotros queremos significar una presencia personalizada que, adelantándose, por así decir, a las necesidades de los pacientes, asegure una presencia estable, es decir que asegure la continuidad de una relación objetal que tiende a romperse o perderse, precisamente por la dificultad de estos pacientes de mantener la continuidad de la relación objetal por la tendencia a vivenciar la presencia como amenaza y la ausencia como pérdida. Estos pacientes, por no haber podido establecer una dependencia sana con un objeto estructurante de recursos yoicos sanos y haber estructurado una dependencia patológica con un objeto interno enfermante o enloquecedor (malo a la manera e Fairbairn), tienen tendencia a entrar en situaciones de funcionamiento mental compulsivo que configura un círculo vicioso de agresión-culpa y castigo, del que será necesario rescatarlo. la “operación rescate” consistirá en transformar, dentro del vínculo que llamamos estructurante, el funcionamiento mental antes señalado en un funcionamiento en círculo vicioso constructivo de anticipación-preocupación-confianza y crecimiento.

Estas funciones que son compartidas por toda la Comunidad en general y en particular como familia transicional, tendrán que quedar aseguradas por alguna persona que, en la Comunidad, se haga cargo en forma personalizada. Porque, como veremos más adelante, la Comunidad tiene tendencia a escotomizar. Desde una situación, particular, del esquizofrénico, que tiene una capacidad especial para llegar a una negación mutua de la existencia del otro, pudiendo llegar a sentir como si él no existiera para los demás, el paciente debe ser rescatado por alguien que detecte la situación y se haga cargo de él. Ese alguien tendrá que poder hacer un vínculo estructurante que, tomando cuidadosamente en cuenta los reclamos del paciente, haciéndole siempre alguna devolución y rescatando y valorizando sistemáticamente los aspectos sanos y valiosos de su personalidad, lo ayude a ir desgastando el círculo vicioso de la agresión, culpa y castigo que es el que lo conduce a la situación de negación mutua de existencia. Si tomamos en cuenta lo que ya hemos dicho varias veces que es a partir de lo que nos hacen sentir a nosotros, por nuestra contratransferencia, que podemos captar más claramente lo que han sufrido ellos de sus figuras parentales, ésto nos permitirá desarrollar la sensibilidad necesaria para acompañar las vicisitudes de este proceso. rescatar al paciente será entonces rescatarlo de sus identificaciones con los aspectos patológicos de sus figuras parentales. Y aquí la familia tendrá que incluirse en el proceso terapéutico.

Racamier describe que muchos pacientes tienen tendencia a abandonarse o delegar en su medio ambiente amplias fracciones de su Yo y considera que éste es un proceso inconsciente por medio del cual el esquizofrénico rinde homenaje a la existencia del otro, homenaje profundamente ambivalente y automutilante. Se trata, para el autor, de un mecanismo de abandono del Yo que explica la tendencia de los esquizofrénicos a un deterioro progresivo. A veces el Yo psicótico renuncia a ciertas capacidades propias, por ej., un melancólico que ha renunciado a la autoconservación y ha renunciado al ejercicio de su pensamiento.

En cuanto a la tendencia al abandono de las funciones del Yo que contribuye a generar la impresión de un deterioro progresivo pensamos que se trata de una forma de funcionamiento patológico que reedita formas de relación objetal sadomasoquista donde se produce un sometimiento masoquista al objeto que por su patología narcisista no fue capaz de funcionar como objeto estructurante de recursos yoicos sanos (Winnicott habla de algo similar). En tal situación el homenaje, gravemente mutilante a la existencia el otro (ver Racamier), es un sometimiento suicida o en otro sentido un sometimiento total gravemente mutilante a una figura superyoica aterradora para evitar o negar los impulsos criminosos. La tendencia a simbiotizarse que tiene el paciente, si bien lo lleva a buscar completar su Yo, lo conduce inexorablemente a la repetición, es decir, a quedar atrapado en un vínculo simbiótico patológico del cual tendrá que ser rescatado por el objeto en función terapéutica, capacitado para transformar el círculo vicioso en círculo virtuoso. dentro del vínculo terapéutico se reactivarán necesariamente los reproches vengativos y los reclamos compulsivos que estaban destinados al objeto primitivo. Será entonces necesario que el objeto tenga recursos yoicos capaces de ser continente de este tipo de relación para luego poder ir constituyendo por momentos una simbiosis sana desde la cual poder hacer el proceso terapéutico de redesarrollo. Es necesario entonces saber diferenciar adecuadamente la simbiosis patológica (que el paciente establece cuando por su enfermedad tiene tendencia a repetir un vínculo patológico en el cual el abandono de las funciones yoicas propias en el otro se realiza por compulsión a la repetición) de una simbiosis sana en la que el paciente por regresión a un nivel más primitivo todavía de su funcionamiento mental busca y se entrega a un estado fusional con un objeto sano que pueda darle la posibilidad de ser él mismo. No es que el paciente le pide al objeto solamente lo que siente que éste le prohíbe, sino que necesita del objeto lo que no le pudieron dar los padres.

Por lo tanto cuando podemos establecer un vínculo fusional sano no debemos tener temor de desposeer al paciente cada vez más de sus funciones yoicas y de su sí mismo. Pudiendo compartir con él, desde una simbiosis sana, una variedad de situaciones transferenciales, como diría Searles, el paciente puede empezar a ser “sí mismo”., muchas veces por primera vez en su vida.

El destino del proceso terapéutico está en estos momentos, en gran medida, en manos del terapeuta individual y del equipo terapéutico, pero no hay que temer a las regresiones, siempre que no se trate de una regresión fuertemente patológica que pueda llevar al suicidio. En un contexto sano la regresión profunda a una dependencia sana nunca puede generar patología. Será siempre estructurante y permitirá tener un punto de partida sólido para un redesarrollo sano. A partir de allí las etapas del proceso terapéutico se producirán naturalmente y será más fácil acompañar este proceso.

Con respecto a los llamados beneficios secundarios, cuando un enfermo reclama atención, ejerce tiranía y descarga su responsabilidad es, en general, porque hay todavía aspectos de su funcionamiento mental psicótico que no han cambiado suficientemente. Pretender que pueda cambiar su conducta antes de poder modificar profundamente estas estructuras, es entrar sin querer en una experiencia más bien ortopédica que en un verdadero proceso curativo. Será fundamental saber reconocer los logros y la mejoría y será muy importante jerarquizar que un paciente pasivo pueda expresar la cólera aunque esté mal dirigida o que un catatónico crónico, impedido de pensar, comience a delirar como una forma nueva de mentalizar sus emociones.

FUNCIÓN TERAPÉUTICA

Es necesario a través de nuestra intervención terapéutica que el paciente psicótico pueda llegar a confiar que el mundo externo será capaz de ayudarlo, esperanza que perdió hace mucho.

Habíamos dicho ya que todos los pacientes psicóticos puedan llegar a curarse si se le dan las condiciones necesarias para realizar un proceso terapéutica. En ese sentido tendrán que hacer un largo recorrido de crecimiento psicoemocional en un contexto diferente al contexto enfermante.

Hemos hablado en otros capítulos del clima emocional que nos hacen vivir permanentemente los pacientes en la Clínica, en el sentido de hacernos sentir en carne propia lo que sufrieran pasivamente. Los pacientes a través de identificaciones con aspectos patológicos de los padres intentan enloquecernos y nos tratan como ellos fueron tratados a lo largo de su vida. Muchas veces nos confundimos y pensamos que los pacientes están repitiendo con nosotros en la transferencia, el vínculo patológico que tuvieron con sus padres y perdemos de vista que en realidad en esta transferencia psicótica lo que está generalmente incluido es el vínculo patológico que sus padres tuvieron con ellos. El analista puede sentir a través de su contratransferencia, que él es ahora tratado por sus pacientes como éstos deben haberse sentido tratados por sus propios padres, porque de la misma manera que sus padres no toleraban los aspectos sanos propios del crecimiento del hijo, ahora el paciente identificado con sus padres, no podrá incluir fácilmente los aspectos sanos que intenta incluir el analista en la relación con sus pacientes. Ese clima enloquecedor que captamos a través de la contratransferencia es el clima que les impidió crecer, en el sentido de poder ser espontáneos (habíamos dicho ya en otra oportunidad que rara vez se puede observar un clima lúdico entre los pacientes y cuando ésto se va logrando es que ya están mucho mejor) contar más con nosotros y por ende con ellos mismos y de esa manera entonces, poder compartir el sufrimiento, pedir ayuda, etc. Por esa razón el paciente deberá pasar por muchas y variadas experiencias que nunca experimentó antes y en un contexto diferente.

Además de las actividades terapéuticas sistemáticamente regladas como grupos, expresión corporal, laborterapia, etc., existe toda una vida fuera de los grupos terapéuticos donde debemos introducirnos sea como fuera para evitar la disociación y que los pacientes continúen sumergidos en una vida secreta y autista como fue siempre.

La función terapéutica sería poder anticiparnos a sus necesidades ya que muchos pacientes han dejado de pedir por su desconfianza en el mundo externo y la necesidad de negar la dependencia con éste por el temor de ser nuevamente defraudados. Por ejemplo, un paciente puede participar de todas las tareas formales en la comunidad y sin embargo estar tan aislado como siempre. Fuera de las actividades permanecer rumiando solo en la habitación evitando cualquier posibilidad de intercambio. Es necesario estar permanentemente alerta e ir introduciéndonos de a poco en su vida secreta. Hechos simples como golpear una puerta y preguntarle al paciente cómo está, que uno estuvo pensando en él y lo fue a buscar, mostrándole así un interés genuino en su persona, son experiencias que quizás nunca tuvo antes. Es decir, hacerle saber que lo tenemos “en nuestra cabeza” en el sentido que existe dentro nuestro como preocupación. El paciente psicótico desvalorizado y desarmado necesita más allá de los grupos técnicamente reglados una presencia real que se haga cargo y lo “rescate” de una manera sistemática y atenta.

En ese “ver para creer” de los médicos jóvenes y de los familiares se incluye el paciente mismo, el cuál necesita varias y reiteradas “pruebas” por parte de los médicos que le permitan ir reconociendo abiertamente una vez que se van produciendo cambios. Una paciente, Gigí, de personalidad inmadura con conductas psicopáticas se pasaba la mayor parte del día esperando la llamada de cualquier médico que pudiese tener un trato diferenciado hacia ella. Especialmente aguardaba la llegada de una médica con la cuál había establecido un vínculo muy importante. Si la médica no llegaba y preguntaba por ella se ponía en marcha todo un proceso asmatiforme donde la paciente se ahogada y creía morirse. Repetía de esta manera conductas que había “utilizado” inconsciente en su medio familiar para llamar la atención de sus padres. La madre, una mujer muy inmadura y ansiosa no había logrado nunca calmar a su hija en estos “ataques”, logro que sí había conseguido esta doctora. En la medida que la médica tomó conciencia de la importancia de su inclusión para el desarrollo del proceso terapéutica de esta paciente pudo ir adelantándose a los hechos antes que sucedieran: buscaba a la paciente y por un tiempo permanecía con ella de noche hasta que lograba conciliar el sueño. Gigi por un período necesitó una presencia materna real estructurante que nunca había tenido. Los ataques se fueron espaciando cada vez más hasta que pudo ir incorporando esa presencia sin la necesidad de una permanencia permanente. Más adelante la paciente pudo hablar de ello y comprender su significado. Muchas veces como los reclamos son inmediatos al igual que los niños, vienen cargados sobre todo si el cumplimiento no es suficientemente rápido de reproches y resentimientos acumulados durante muchos años. Podríamos decir que la experiencia se va dando como si estuviéramos regando una planta que recién nos mostrará sus frutos mucho más adelante. Por esa razón hay que tener en cuenta que el paciente no agradecerá o reconocerá los hechos inmediatamente, hecho que es difícil en un comienzo que comprendan profundamente los médicos nuevos, los cuales sienten que hicieron o están realizando algo muy importante para el desarrollo del proceso terapéutica de un paciente determinado y éste “parece nunca estar satisfecho”.

Tener presente y poder llegar a la convicción que ésto necesariamente se deberá dar así en un comienzo facilitaría mucho la tarea en la institución y los médicos, psicólogos, enfermeros, recepcionistas, etc., es decir, todos aquellos que de una manera u otra tienen que ver en el proceso terapéutica de los paciente sentirían mucho más gratificarte la tarea si no esperaran respuestas inmediatas. Es necesario tener en cuenta que es imposible curarse si no se puede transformar en el afuera el narcismo destructivo. (Biografía de una Esquizofrenia). Muchas veces un paciente puede estar muy agradecido frente a un médico y luego actuar como si nada hubiese sucedido. Los pacientes incorporan más de lo que dicen; la tarea se haría menos ardua si toda la institución y la familia estuvieran realmente convencidos de ésto. El destino de los pacientes depende de la convicción o no que tengamos de estos factores que inciden en su proceso terapéutico. Si logramos ir anticipándonos a las necesidades de los pacientes éstos van a poder pedir cada vez más desde ellos mismos, pues sentirán un clima de mayor confiabilidad con el cual poder contar. De esta manera el yo del paciente irá incorporando la presencia real externa (VII 15) como interna sin la necesidad de una presencia permanente.

Es necesario también ir detectando (para éso los equipos, etc.) los distintos momentos del proceso terapéutico. Por ej. un paciente que ya ha incorporado una presencia permanente y tranquilizadora dentro de la mente ya no necesitará que nos adelantemos a sus necesidades pues seguramente ya podrá pedir ayuda por sí mismo. Adelantarnos siempre a sus necesidades sería como dejarlo bebé, es sólo un prerequisito para que comience a sentir la necesidad que le estuvo tanto tiempo negada por falta de confianza en el mundo externo. Cuando surge la necesidad es uno de los momentos más difíciles dentro del proceso terapéutico porque el paciente revive situaciones traumáticas de abandono frente a esa necesidad y las demandas cargadas de mucha rabia parecen nunca tener fin. Los infinitos reclamos poco tienen que ver con el reclamo manifiesto. La demanda auténtica y profunda es que nosotros a través de nuestro accionar terapéutico seamos los padres que nunca tuvieron funcionando como objetos estructurantes de su yo inmadura, poniéndoles límites si es necesario e ir rescatándoles su parte más sana para que puedan desarrollarla. No es lo mismo un paciente en un comienzo de su proceso terapéutico reclamando a gritos que los saquen de la Clínica, que un paciente el cuál ha llegado a una mayor autonomía y reclama por cosas reales: desatención de un paciente, mal funcionamiento de alguna actividad, inadecuación en el comportamiento de algún miembro del personal etc. Todo ésto nos lleva a tener que trabajar en la mayor armonía con el equipo terapéutico intercambiando opiniones para una evolución sistemática y compartida de todos los pacientes. No es lo mismo un paciente silencioso en un comienzo de su proceso terapéutico donde no ha salido aún de su coraza narcisística y permanece allí instalado fabricándose muchos secretos en donde poder vivir, que un paciente silencioso, que después de un largo recorrido más que silencioso está reflexivo. No es lo mismo la melancolía de un paciente que ha perdido sus lazos positivos con el mundo circundante y que cree que la única salvación es la muerte, que la depresión de un paciente en un segundo momento de su proceso terapéutico, el cuál está abandonando sus defensas narcisísticas: (ej. identificaciones patológicas con figuras parentales) y que confunde la depresión con ese sentimiento de vacío-muerte que lo llevó a enfermarse. El paciente que va desarmando su coraza está iniciando un nuevo camino que es el incipiente nacimiento de su yo tanto tiempo detenido. Y ese nuevo ser con toda la incertidumbre de lo nuevo puede llegar a sentir lo que han despojado de todo y que no tiene más armas con qué luchas. Ej.: un paciente, Toni, esquizofrénico, que vivía en un mundo delirante, “orgulloso” del contenido de sus delirios, recriminaba constantemente al terapeuta y a la comunidad que le habían conseguido “robar sus delirios”. Esta paciente, luego de un largo proceso terapéutico no podía recurrir más a los delirios como mecanismo de defensa frente a las frustraciones que le ofrecía la realidad El refugio precario de sus delirios había sido suplantado por un sentimiento de “mediocridad” que nos atribuía a nosotros habérselo impuesto. Al lado de la riqueza de su mundo delirante de larga data esta nueva sensación parecía “chata-aburrida” y que inclusive “lo estaba llevando a la muerte”. Este paciente había tenido un padre tirano, exigente y arbitrario el cuál le fue aplastando su sí mismo sistemáticamente desde que nació negándole todas sus manifestaciones espontáneas y también sus dotes artísticas, las cuales eran muchas. Sin embargo, Toni nos confundía con esa máquina demoledora que había sido su padre y creía que al igual que él nosotros deseábamos aplastarlo y someterlo a nuestras exigencias impidiéndole ser él mismo (por éso el robo de los delirios) y por otra parte en otros momentos Toni, identificado con ese padre se transformaba en esa máquina demoledora denigrándonos y descalificando todo lo que pudiéramos hacer por él, sin poder reconocer nuestros aspectos sanos de la misma manera en que había actuado su padre con él.

En otro momento nos hemos referido ya al cuidado que debemos tener para no caer en hacer todo por los enfermos y donde más que sustituirlos seremos garantes, estimulantes (VII 7) para no correr el riesgo de desposeerlos. Es por esa razón en las primeras etapas del proceso terapéutico donde el paciente recibe más de lo no verbal que lo verbal, más importante es cómo se dice lo que se dice que el contenido mismo: el tono de voz, el sentimiento puesto en lo expresado verbalmente, etc., pues los pacientes psicóticos son muy sensibles a cualquier actitud que pueda sonar a imposición y una interpretación fuera de lugar o de timing podrá provocar un rechazo profundo. El médico nuevo se sentirá tentado a dar una interpretación “acertada” pero con el tiempo se dará de cabeza contra la pared cuando analice que éso seguramente no es lo que más ayudó al paciente. En ese sentido es que ponemos tanto énfasis en el clima emocional pues es solamente desde ese clima que el paciente podrá ir trazando su sí mismo. En un clima de ansiedad, violencia, exigencia, arbitrariedad, nadie podrá manifestarse espontáneamente, lo máximo que podrá hacer es identificarse al internalizar ese clima enloquecedor y actuarlo hasta que nosotros, desde nuestra función terapéutica le aportemos como objetos estructurantes un clima diferente al enfermante. Si un paciente siente paz podrá comenzar a confiar, a contar más con nosotros y con él mismo. Poco a poco el clima enfermante se irá transformando en clima tranquilizante e incorporándose en el aparato psíquico como experiencia enriquecedora y fundamental.

Una paciente neurótica obsesiva, Graciela, traía permanentemente el clima de ansiedad y maltrato que había reinado siempre en su casa. Durante los primeros meses de vida los padres recuerdan el llanto incesante de Graciela y la imposibilidad de calmarla con nada. La madre, mujer inmadura y tremendamente ansiosa respondía frente a la ansiedad de Graciela con la misma o mayor intensidad y el padre intervenía en este choque de ansiedades descalificando y denigrando a su hija. En síntesis: no había salida para Graciela. A continuación describiré el siguiente diálogo que pudimos reconstruir con Graciela a través de su terapia individual y grupal.

GRACIELA: Mamá, tengo miedo.
MADRE: Andá, lavate las manos que están sucias y termina de arreglar tu habitación que es una mugre.
GRACIELA: Pero mamá, tengo miedo (ya llorando).
PADRE: Es una mentirosa y una llorona, no le hagas caso; no molestes más.
MADRE: Sí, sos una mentirosa y fastidiosa, aquí no hay de qué tener miedo. Termina con ésto y andá a lavarte, que estás toda sucia.

Este diálogo condensa el clima familiar interno, que al ser incorporado originó la enfermedad de Graciela. Graciela funcionaba generando ansiedad en los terapeutas con sus incesantes preguntas acerca de la limpieza de las sillas, aseo personal, etc. de la misma manera que cuando chica frente a sus necesidades la madre le devolvía con mayor ansiedad a sus reclamos. Graciela oscilaba alternando entre identificaciones entrecruzadas. Estas presencias enloquecedoras dentro de su menta – los padre – y los grupos y en la comunidad fue durante mucho tiempo como un muñeco que traía la ansiedad de su madre por momentos y en otros descalificaba a los grupos y a los terapeutas como su padre.

La función terapéutica consistió 1) en darnos cuenta que toda la comunidad (cuando ella actuaba) éramos Graciela y que inconscientemente intentaba enloquecernos a través de ese clima haciéndonos vivir lo que ella sufrió tanto tiempo 2) en ir rescatando las partes de Graciela que en un principio no podían aparecer (por éso la apariencia de un robot que habla por los demás). 3) en ese clima de menos ansiedad, diferente al que la enfermó, Graciela se fue permitiendo cada vez más mostrar cosas propias, como por ejemplo, poder decir una vez más pero dentro de un clima estructurante: “tengo miedo”; ese “tengo miedo” era un trocito de Graciela pero ya no eran sus padres, sino un nuevo intento de la Graciela auténtica. Junto a ésto comenzaron luego a ligarse paulatinamente las emociones en su discurso monótono y sin matices. Graciela pudo llorar y su llanto no fue descalificado esta vez. Más adelante fue introduciendo también su parte lúdica tanto tiempo vedada a reír con nosotros. Y así comenzó a aparecer Graciela cada vez más pudiendo ser ellas misma. En otro momento ya más avanzado su proceso terapéutico pudo comenzar a pensar y reconstruir en la comunidad y en su terapia individual los aspectos más traumáticos de su vida que dieron origen a su enfermedad.

Los pacientes psicóticos, como ya nos hemos referido en otros puntos de este libro en un principio, más allá de las palabras buscan el afecto bien primario, un contacto personal a través de un clima diferente y estructurante de recursos yoicos, un acompañamiento a ese yo débil con características de presencia real que lejos está de ser solamente una pantalla de proyección de contenidos inconscientes. El hecho, a veces, de poner en palabras el significado emocional o vivencial de lo que sucede en su mundo interno es vivido como un rechazo por parte de los terapeutas de sus necesidades más primarias.

Estos pacientes por lo general producen rechazo en algunos médicos u otros miembros de personal que inconscientemente entran en complicidad con la familia y los rechazan o contractúan en la contratransferencia. Nuestra función terapéutica dentro de la comunidad es la de ir rescatando rescatándonos sistemáticamente de este tipo de conflicto que detiene el proceso terapéutico de los pacientes. Así como hablamos del clima emocional para los pacientes es indispensable un clima favorable entre los distintos grupos terapéuticos para el mejor funcionamiento de la Clínica, un clima que permita que los médicos y otros miembros de la institución puedan expresar sus miedos sin vergüenza o temor y sus reacciones de enojo frente a determinados pacientes. De esta manera, si ésto se diera siempre así, la tarea se haría más gratificante e interesante en la medida en que podamos expresar con mayor libertad las dudas y temores que se presentan a diario. Si todo el personal en la comunidad que abarca las distintas áreas incluidos los médicos pudieran llevar a cabo esta toma de “libre expresión” se acelerarían los procesos terapéuticos de los pacientes, habría menos pacientes “estancados” y se producirían menos peleas entre la gente. Compartir el temor y el odio que nos despiertan determinados pacientes y permitirse “el pedir ayuda” es en última instancia a lo que instamos a todos los pacientes de la comunidad y muchas veces no lo instrumentamos lo suficiente para con nosotros mismos. Un médico joven, muy capaz y con gran disponibilidad para con los pacientes comenzó a tener una conducta huidiza; cumplió bien con su trabajo, pero se lo notaba silencioso y hasta triste. Una terapeuta de la institución, con más experiencia detectó que algo sucedía con este médico, lo llamó, se reunió con él y luego de un rato el médico confesó que en un arranque de malhumor le había contestado de manera inadecuada a una paciente, hecho que lo hacía sentir culpable y no sabía como remediarlo. Por otra parte, él era el médico administrador de esa paciente y se hacía cargo de ella de una manera preocupada y sistemática, habiéndose creado un vínculo de mucha confiabilidad e importante para su proceso terapéutico. El médico tenía la sensación de que “todo se había arruinado” y que ni siquiera merecía seguir trabajando en la institución. Una vez que el médico pudo hablar de ésto largamente con la terapeuta llegó a la cuenta que su reacción ni había sido tan terrible ni se había destruido nada. Esto pudo corroborarse, más cuando la terapeuta propuso llamar a la paciente y reunirse los tres. La paciente pudo manifestar su enojo y el médico su error, experiencia que resultó de gran utilidad para ambos.

A través de la introducción de un “terapeuta tutor” para cada médico residente creíamos haber solucionado este tipo de situaciones. Sin embargo el pedir ayuda o manifestar dudas resulta aún una de las resistencias más poderosas dentro de la comunidad. Para éso hacemos también reuniones una vez por semana con cada área del personal: Recepción, Enfermería, Mucamas y también juntamos a todo el personal una vez por mes para que presenten sus dudas y problemas.

Lo mismo si enfermería tiene problemas con recepción o viceversa nos reunimos con ambos sectores con la intención de solucionar los conflictos lo más rápido posible.

Sin embargo, aunque exista un abanico de posibilidades que permita a los médicos recurrir a quien quieran y cuando lo deseen, sigue siendo ésto lo más resistido. En la hora de la evaluación de los pacientes donde se supone se expondrán las mayores dificultades con los pacientes, éstas a veces no surgen con la espontaneidad e interés que supondríamos debería suceder.

Muchas veces los pacientes logran “enganchar” a los médicos en relaciones sadomasoquistas de características perversas (por perversión nos referimos aquí al sadismo incluido en las conductas actuadas) lo mismo puede suceder en la terapia individual. Nuestra función terapéutica consistiría en detectar estos momentos como ya lo hemos referido antes, e implementar, como en el caso del médico anteriormente mencionado, la inclusión de un tercero que rescate tanto al paciente como al analista de la situación.

La inclusión de un tercero siempre resulta favorable y como experiencia es enriquecedora para ambas parte, al igual que la aparición de un tercero padre en la relación edípica, que rescata al hijo de la simbiosis.

¿Quizás éso todavía resulte lo más dificultoso a nuestro orgullo? Esa parte de nuestro ser que persiste en seguir funcionando solo hasta las últimas consecuencias.

Inclusive el señalamiento acerca del funcionamiento de algunos pacientes que integran determinado grupo pueden proporcionar al coordinador de dicha microcomunidad heridas narcisísticas de proporciones considerables como si se jugaran cosas de vida o muerte.

Otro factor a tener en cuenta en cuanto respecta a los pacientes, es que la omnipotencia de la mantención de los síntomas mantenida para enmascarar la indefensión seguirá a lo largo de todo el proceso terapéutico. En la medida que se ponga en marcha el crecimiento psicoemocional, este mecanismo se irá desgastando.

Si la comunidad íntegra estuviera profundamente convencida de este aspecto primordial se acortarían los pasos del proceso terapéutico. Lo repetitivo del síntoma es lo último que se abandona y el destino del paciente depende de nuestra convicción de ese aspecto. Si frente a cada recaída de círculo vicioso repetitivo le transmitimos al paciente la sensación de fracaso ésto detendrá necesariamente su evolución y caeremos en el pesimismo de los familiares y pacientes que hacen todo lo posible para que creamos nuestros esfuerzos inútiles. El paciente abandonará paulatinamente los síntomas hasta no haber adquirido una fortaleza yoica o recursos yoicos genuinos que le permitan dejarlos sin sentirse invadidos por la angustia. A los médicos jóvenes les cuesta creer en éso mientras no hayan hecho un seguimiento personal a través de un vínculo con un paciente que les permita observar este mecanismo. Ante una recaída o aparición del síntoma, como puede parecer la borrachera de un alcohólico, una mentira de una personalidad psicopática, la violencia y/o la nueva aparición de un delirio en un esquizofrénico, tienden al igual que la familia a creer que el paciente está nuevamente a “fojas cero” y no pueden disimular su desencanto y lo que es más, éste último es transmitido en forma directa al paciente. Desafortunadamente apuntando a este tema siempre se repite la misma historia pues el médico deberá hacer su propio proceso terapéutico dentro de la institución para no caer tan rápidamente en el desencanto. Los pacientes parecen en su generalidad impermeables al afecto, por momentos se conectan y luego vuelven a sus defensas primitivas. Pero ésto no es así, los pacientes nunca son impermeables y los cambios se van dando lentamente. El desarrollo de recursos yoicos genuinos es largo y penoso porque implica abandonar una forma de funcionamiento que aunque no es auténtica es vivida como tal. Los pacientes necesitan que se los acepte como son y luego recién podrán confiar y contar más con nosotros. Muchas veces un paciente pelea porque es solamente a través de esa “pelea” que se siente fuerte y manteniendo el clima persecutorio se siente vivo. Querer ganar la discusión es inútil, pues es vivido como un sometimiento una vez más a sus padres que no le permitieron jamás una discrepancia, impidiéndole ser ellos mismos. En realidad a través de la discusión entre otras cosas están buscando un reconocimiento, que se les acepte como son aunque todavía no sepan cómo son. Escuchar atentamente lo que dicen aunque sea a través de una pelea y hacérselo sentir será una experiencia nueva para ellos y estaremos funcionando como objetos estructurantes frente a ese yo débil e inmadura proveyéndole de recursos para servir de continente de las ansiedades desbordantes y abrumadoras.

Una paciente, Ema, de características fóbico-obsesivas, entró una vez a un grupo gritando improperios a diestra y siniestra alegando que la comida era una basura y que los médicos eran todos unos inútiles. Uno de los médicos que coordinaba el grupo respondía pacientemente a cada una de las acusaciones, tratando de hacerle entender a la paciente que las cosas no eran tal como ella las traía. Esto iba enervando cada vez más a la paciente, hasta que llegó un punto en que el grupo se transformó en una verdadera batalla campal. De pronto una terapeuta de preguntó muy serenamente a Era por qué estaba tan triste; ante la sorpresa de todos el clima cambió totalmente de rumbo, la paciente comenzó a balbucear y luego rompió en un llanto desesperado. Resultó ser el aniversario de la muerte de su padre que además coincidía con el anuncio por parte de su hermano de la enfermedad de la madre. La paciente se había defendido toda su vida frente a los sentimientos de tristeza o de inseguridad a la manera de su padre: con violencia y denigrando a los demás incorporando ese modelo e identificándose patológicamente con él. Al señalarle su sentimiento de tristeza pudimos rescatarle de sus defensas narcisísticas (omnipotencia, etc.), cristalizadas dentro de su personalidad y pudo por primera vez compartir con nosotros ese sentimiento más genuino quedando así como experiencia inédita. Era nos había hecho sentir en carne propia la batalla campal que vivió pasivamente a lo largo de su vida con sus padres y hermanos. El sentimiento de tristeza e invalidez fue defendido a capa y espada a través de su omnipotencia durante mucho tiempo y fue lo más genuino y sano que pudimos ir rescatando desde ese momento. Sin embargo por mucho tiempo Era siguió peleando cuando surgía una frustración o cualquier otra dificultad. El funcionar en equipo nos permite también a nosotros rescatarnos de situaciones complejas como pudo ser ésta. A veces una intervención acertada en el momento justo puede dar un giro positivo a toda una situación que parece no tener salida, que puede ser la misma sensación de encrucijada donde se vieron metidos los pacientes desencadenando la enfermedad.

El tema de la DEPENDENCIA en la COMUNIDAD: El paciente psicótico, al igual que un bebé pequeño necesita vivir una dependencia total con su analista. Existe una tendencia en la literatura psicoanalítica a pensar que toda dependencia es patológica. En el psicoanálisis clásico se piensa que el favorecer una simbiosis en la transferencia puede crear una dependencia y hacer del paciente un adicto al análisis. Nosotros pensamos que (Rev. de Psicoanálisis: Margaret Little) cuando la necesidad de una dependencia infantil sana fue frustrada por las carencias del objeto parental estructurante, el niño se vió obligado para poder controlar omnipotentemente la posesión del objeto a establecer con él un vínculo de naturaleza perversa. En este sentido buscar personas que aporten las funciones yoicas de que se carece no es necesariamente patológico, sino que muy por el contrario, expresa las necesidades reales inherente a la inmadurez, que podrá modificarse a través del proceso terapéutico; la dependencia patológica se instala más bien ante el fracaso de la comprensión de las necesidades más básicas. Una paciente anteriormente mencionada, Gigí, denigraba en forma sistemática la institución y a sus padres, la actitud de los médicos era siempre inadecuada, los terapeutas hacían interpretaciones ridículas, etc. Gigí siempre a lo largo de su vida se había colocado en situaciones difíciles, juntándose con pacientes drogadictos, tomando droga ella también y negando la necesidad sana del otro. Luego de un determinado tiempo en la Clínica y a través de un vínculo muy intenso en su terapia individual Gigí pudo trasladar su dependencia a las drogas y a la gente que la había colocado en situaciones de vida o muerte a una dependencia sana con la comunidad, dondo Gigí, exigente y muy necesitada pudo expresar sus necesidades infantiles sanas: temores, dudas, terrores nocturnos, etc. El acompañar a un paciente aportando funciones yoicas no es pensar por él ni actuar por él; es indispensable y necesario pasar por una fase de dependencia sana dentro del proceso terapéutico, tanto como en el desarrollo normal de un individuo en crecimiento pues es lo que va a permitir que en un segundo momento podamos funcionar en la vida con autonomía luego de haber internalizado un vínculo con las características de presencia protectora dentro de la mente.

OTRA COSA IMPORTANTE DENTRO DE LA COMUNIDAD es poder detectar cuándo un paciente y un terapeuta han quedado atrapados en un vínculo de dependencia patológica. El trabajo en equipo nos permite abordarlo aunque muchas veces no resulta tan fácil.

Una paciente esquizofrénica, Ruth, hablaba permanentemente por boca de su terapeuta, “dice mi terapeuta que mi madre es mejor que mi padre”, “dice que es más importante estudiar que trabajar”, etc., inclusive tergiversaba perversamente lo que su terapeuta supuestamente le decía porque evidentemente esta paciente se sentía atrapada en un vínculo donde todavía no había logrado pensar desde ella misma. La terapeuta la había ayudado mucho en el primer período de su enfermedad, pero en esta recaída donde Ruth tuvo que volverse a internar había un intento de buscar una salida. La paciente alternaba por períodos en donde mostraba conductas de sometimiento reverencial: pedía disculpas por todo, inclusive se arrodillaba ante los terapeutas y otros momentos donde intentaba salir de ese sometimiento a través de una violencia extrema, tanto física como verbal con discursos y vivencias delirantes que aludían a hechos penosos de su vida, pero de los cuales aún no podía hablar directamente. Esta supuesta recaída fue vivida por los padres de Ruth como un fracaso terapéutico, Ruth estaba “igual que antes” y no tenía cura. Nosotros pensamos que esta recaída resultó ser de gran importancia para el proceso terapéutico de Ruth, porque Ruth pudo hacer una regresión operativa a aspectos aún no resultos de su personalidad, los cuales habían quedado enquistados en su aparato psíquico y desde allí poder hacer un desarrollo más auténtico de los aspectos más sanos de su yo.

Las agresiones físicas y verbales a las cuales había sometido a sus padres durante muchos años (a su padre llegó a romperle las costillas) las pudo trasladar por fin a nosotros a través de una transferencia psicótica sacando fuera su sadismo primitivo en un contexto más adecuado como la comunidad que funcionara como continente de estos aspectos.

Nos reuníamos con Ruth varias horas seguidas, a veces éramos demonios y por momentos dioses. Luego que Ruth pudo ir expulsando con nosotros su narcisismo destructivo, comenzó a partir de allí a construir. Su lenguaje psicótico anteriormente tan crítico resultó cada vez más comprensible y Ruth empezó por primera vez a hablar desde ella misma, de las cosas que iba sintiendo, de los hechos traumáticos de su vida y de los cambios que se iban produciendo. De esta manera fué dejando las alusiones permanentes a lo que su terapeuta y otras personas significativas en su vida le habían dicho.