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TEXTOS GRUPALES

Texto Grupal 8

Grupo de duelos

José María Ayerra Balduz

Psiquiatra. Responsable del Centro de Salud Mental de Uribe (Osakidetza – Servicio Vasco de Salud). Miembro del Comité Rector del los cursos de Master en Psicoterapia analítica grupal y Experto en trabajo grupal, Universidad de Deusto – Fundación OMIE, Bilbao y Barcelona.

Este trabajo fue presentado el 3-9-97 en uno de los Encuentros Científicos de APAG en Getxo (Vizcaya).

José María Ayerra Balduz (Miembro titular y vocal Junta APAG)

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INTRODUCCIÓN Y SUPUESTOS PREVIOS

La vida es un proceso dinámico de continuos cambios, donde se van produciendo una sucesión de pérdidas, encuentros y transformaciones, que posibilitan la evolución y el crecimiento.

En la vida del ser humano, este proceso no es diferente al del resto de la naturaleza.

Desde nuestro nacimiento nos vemos enfrentados a los acontecimientos de cambio. Las pérdidas, aunque necesarias para la adquisición de nuevos recursos y capacidades, son siempre acontecimientos dolorosos.

Todo proceso de transformación implica una renuncia, una frustración. Se realiza con un elevado coste emocional. Winnicot define como la buena madre a aquella que es capaz de gratificar y frustrar de una forma adecuada.

Toda pérdida comporta un desequilibrio temporal en el que los recursos y capacidades internas están comprometidos en los requerimientos externos provenientes de situaciones dolorosas o traumáticas. Si las capacidades internas se ven sobrepasadas para hacer frente a los requerimientos externos, el individuo quedará atrapado e impotente frente a los acontecimientos, desbordado por los mismos y sin posibilidad de una resolución satisfactoria.

El tiempo en estas circunstancias juega a la contra, ya que cada día que pasa a los problemas que nos desbordan se añaden nuevos problemas derivados del propio desbordamiento, cerrando de esta forma el círculo vicioso. La persona se encuentra más y más impotente, produciendo un sufrimiento que cristalizará finalmente en los síntomas físicos y psíquicos, los cuales encerrarán en sí mismos la comunicación y expresión de dichos síntomas. Los terapeutas tendremos que reconocer empáticamente (a través de nosotros) el mensaje oculto en los síntomas, rompiendo así su carácter de comunicaciones autísticas, posibilitando su entendimiento y transformándolos en comunicaciones mas evolucionadas, capaces de ser entendidas y compartidas por los demás.

Es así como uno puede encontrar temporalmente un sentido a la continuidad de la vida, a través de los otros, mientras tanto , uno se toma el tiempo que requiere para la elaboración del acontecimiento y el establecimiento del sentido a la vida en sí mismo. Sentido que había sido perdido temporalmente como consecuencia de una situación traumática (vivo por mis hijos, por mi marido, por mi esposa…)

Frecuentemente es la muerte de un ser querido el desencadenante de un desequilibrio psíquico temporal. Solo cuando el desequilibrio permanece en el tiempo podemos hablar de un duelo patológico. Si esta situación de desequilibrio no se produce tras un acontecimiento de muerte de un ser querido, siendo sustituida por un falso y aparente equilibrio, una situación engañosa y artificial que es la resultante de la negación de lo evidente, hablamos entonces de duelo diferido.

El duelo patológico, en el que incluyo el duelo diferido, no es más que la expresión de la imposibilidad para la elaboración saludable del duelo. Cuando la pérdida de un ser querido atenta y amenaza con un cataclismo psíquico de tal naturaleza que supone una amenaza de desintegración psíquica, aparecen mecanismos de defensa psíquicos primitivos: negaciones profundas; proyecciones masivas al exterior de las culpas; identificaciones proyectivas con el objeto muerto y restituciones delirantes del sentido existencial perdido con la muerte del ser querido y único sentido posible en este momento, aunque absurdo para un interlocutor externo (hablo con mi hijo muerto, mi marido me acompaña y sigue estando conmigo, dedicaré toda mi vida a su memoria abandonando cuanto tengo…)

La muerte nunca ha sido un problema para los muertos, nos implica a los vivos. De ella solo tenemos un conocimiento racional. Proyectamos en ella un sin fin de situaciones traumáticas de la vida, experiencias traumáticas de separación y abandono, de agresividad (ojalá te mueras), de envidia (si se muriera yo tendría…), de vacío existencial, de expectativas persecutorias (temor al devenir futuro).

La única muerte que los vivos conocemos a través de la experiencia es la muerte psíquica, el vaciamiento de sentido existencial, la psicosis. Su irrupción es tan angustiosa y amenazante que muchos seres humanos están dispuestos a pagar con su vida física (la muerte real) como un mal menor la continuidad del sentido psíquico de su vida. Las diversas causas de suicidio son buena prueba de que hay temores psíquicos mayores que la propia muerte.

Considero que para que un duelo patológico se establezca, se requiere previamente una relación de dependencia psicoemocional profunda y patológica, la pervivencia de un proceso de individuación fallido, un equilibrio psíquico a dos en el que la continuidad psicoemocional en uno mismo se encuentra comprometida aunque haya podido pasar desapercibido en el tiempo. (Es necesario recordar que existe un amplio capítulo de psicosis latentes). Metafóricamente sería la separación de un ahazo de dos siameses, aunque como en estos, los grados de unión implicados pueden ser diferentes y por tanto diferentes las consecuencias en el grado de gravedad de esta separación traumática.

En realidad lo doloroso está siempre presente, solo que a mi modo de entender, puede encontrar dos vías de expresión:

La imposibilidad de metabolización del dolor, que atrapa a la persona generándole una vivencia de impotencia, puede ser proyectado al exterior en forma de rabia, desencuentro emocional, y/o resentimiento. Es esta vía la que encontramos en la patología mental y que queda introyectada en forma de profundos reproches y sentimiento de culpa, deseos de castigo, pérdida de sentido de la vida, etc.

La otra vía de expresión del dolor, es la que comenzando por la aceptación del mismo y en un trabajo de elaboración se ve lentamente transformado en conocimiento y capacitación del individuo, englobándose en lo que considero una mayor madurez, capacitándonos para la vida por la adquisición de estos nuevos recursos.

Sin la posibilidad de una adecuada elaboración de las pérdidas la continuidad de la vida se encuentra comprometida, amenazando la integridad del individuo y transformándose en múltiples disfunciones psicofisiológicas.

2.- JUSTIFICACIÓN DE LO GRUPAL

Previamente a animarme a la realización de un grupo de duelos, adquirí una amplia experiencia en el acompañamiento individual y familiar de las múltiples situaciones posibles en que la muerte aparece como protagonista. Desde el acompañamiento individual de una persona, en una situación vital comprometida, al acompañamiento y asesoramiento a una familia en estas circunstancias y al trabajo de ayuda en la elaboración posterior de un duelo.

Es en el trabajo individual con personas atrapadas en un duelo patológico profundo, donde el sentimiento de la limitación que he tenido es mayor. La circularidad del discurso, la ausencia de asociaciones, la irrebatibilidad de sus convicciones, la distancia emocional en la que el otro se encuentra pese a ser tú la persona más próxima con que cuenta en ese momento,por encima de sus propios familliares, los largos silencios que tenemos que llenar una y otra vez con sentidos que a penas pasan de ser meras curiosidades. ¿Cómo calmar a un hambriento con formulaciones verbales de sentido, a más sutiles e inteligentes?. Hoy en el grupo se encuentran dos personas, una de las cuales, cuando se le invita a participar verbalmente, después de seis meses de su incorporación, se le llenan los ojos de lágrimas viéndose imposibilitada para decir una palabra. Otra participante ha requerido de dos años para poder incluirse con una cierta espontaneidad y distancia. Tanto una como otra, su mejoría la han podido realizar en la distancia que supone la escucha, atenciones y respetos de los otros. Difícilmente estas mejorías se hubiese obtenido en un contexto de trabajo individual, aunque ambas lo requirieron previamente.

EL GRUPO DE DUELOS

El grupo de duelos lo realizo en el contexto de un Ambulatorio de un Servicio de Psiquiatría General. Fue en su comienzo la resultante de diversos factores:

  1. Factor: Mi interés personal por el tema.En la medida en que mis circunstancias personales me hicieron entrar en contacto con el acompañamiento a la muerte y posterior duelo de personas muy significativas y queridas, adquirí la sensibilidad y el conocimiento incorporándolo a mi quehacer en el acompañamiento de seres humanos en similares situaciones.
  2. Factor: La toma de conciencia de la existencia de la muerte y de sus efectos me llevó a una mayor atención y escucha hacia este tipo de situaciones y su implicación en la patología psiquiátrica. De esta manera pude comprobar, cómo muchos de los problemas emergidos en la demanda del Ambulatorio de Psiquiatría General tienen su origen en diversos factores, como son:
    1. La muerte de un ser querido. En la medida en que mis circunstancias personales me hicieron entrar en contacto con el acompañamiento a la muerte y posterior duelo de personas muy significativas y queridas, adquirí la sensibilidad y el conocimiento incorporándolo a mi quehacer en el acompañamiento de seres humanos en similares situaciones.
    2. El acompañamiento de una persona significativa afectivamente, en una situación de prolongada enfermedad, con resultado de muerte.
      La pervivencia frecuente de personas ya fallecidas, que siguen teniendo una influencia fundamental en las dinámicas familiares, ocupando un lugar psicoemocional usurpado a los vivos. Evidentemente me refiero a los duelos patológicos.
      Una mayor sensibilidad e interés por los temas relacionados con el suicidio.
      En realidad toda la patología mental podíamos conceptualizarla como un fallido proceso de individuación, cuyo origen último es la imposibilidad adecuada de reparaciones y duelos en vida.
      En la neurosis cuando nos referimos a las dificultades procedentes de la “situación edípica” nos referimos a la permanencia dentro de la persona neurótica de una persona idealizada, que impide el acceso a otras personas reales. Una vez mas, como en la muerte, hay un espacio mental ocupado por un personaje que impide la presencia en él de personas con quien establecer relaciones en el contexto de realidad. Tanto en neurosis como en psicosis hay muchos síntomas específicos que remiten a denunciar estos fenómenos provenientes de la pervivencia de vínculos con los muertos. Son muchos los ejemplos clínicos que me vienen a la cabeza y a continuación relataré alguno de ellos:

      • Un paciente psicótico refería en su delirio ser hijo de su abuelo materno, ya fallecido, del que había sido el nieto predilecto y con quien su madre tenía una relación enormemente idealizada. Otro paciente refería en sus delirios a su abuelo como su progenitor. Esta situación le impedía acceder a una relación mas adecuada con el padre real. A la muerte del abuelo entró en una situación de angustia y desorganización que le llevó a saltar la tapia del Cementerio para tirar piedras sobre la tumba del abuelo, a continuación provocó un incendio en la fábrica, perteneciente al mismo, en un intento, según él, de dar un espacio familiar a su padre real, al que consideraba víctima del abuelo y de su madre.
        En varias ocasiones he tratado a madres que atrapadas en un duelo con un hijo muerto, han acabado olvidando a los otros hijos vivos, viviendo casi en exclusividad en una relación imaginaria con el ausente. Son tantos los casos de ausentes vivos o muertos paradójicamente omnipresentes, que no veo la necesidad de seguir extendiéndome en ejemplos.
    3. En varias ocasiones he tratado a madres que atrapadas en un duelo con un hijo muerto, han acabado olvidando a los otros hijos vivos, viviendo casi en exclusividad en una relación imaginaria con el ausente. Son tantos los casos de ausentes vivos o muertos paradójicamente omnipresentes, que no veo la necesidad de seguir extendiéndome en ejemplos.
  3. Factor: Proviene de una antigua y persistente aspiración personal, consistente en que desde las Instituciones Públicas Psiquiátricas la oferta asistencial pueda incluir algún tipo de psicoterapia. En mi elección y experiencia personal es la Psicoterapia Psicoanalítica Grupal.
    Psicoanalítica porque es desde la teorización psicoanalítica que entiendo el enfermar psíquico.
    Grupal porque las relaciones patógenas tienen su origen en el contexto familiar. El grupo pequeño actúa a modo de familia substitutiva, donde realizar una reparación y corrección de una multiplicidad de malentendidos y desencuentros instalados en la forma de comprender el mundo en las personas, condicionando las formas de relación con los miembros del grupo, sirviendo para el entendimiento, corrección y análisis de la distorsionada forma de pensar y actuar y reinstaurando los procesos mentales de aprendizaje y creatividad.
    En mi experiencia, el grupo tiene un potencial terapéutico de transformación y cambio superior a la psicoterapia individual. Pese a todo, tengo que reconocer que hay muchos momentos en los que la psicoterapia individual es necesaria, siendo la posibilitadora de la inclusión de una persona en un grupo o de la continuidad de un proyecto terapéutico estancado.
    Como he tenido la ocasión de escribir ya anteriormente, el grupo como instrumento terapéutico constituye una realidad superior al de la relación individual, ya que incluye a la misma con todos sus fenómenos y añade fenómenos nuevos propios de la situación grupal, como: la relación en lo real, la resonancia emocional, el consejo pedagógico de otro compañero, la restitución social perdida en el autismo que es inherente a todo sufrimiento…
    Todo esto hace que el grupo sea fundamental para las personas en situaciones de gran indefensión y vulnerabilidad psicológica.
    El grupo, a diferencia de lo individual, tiene una enorme ventaja en las instituciones públicas y es que reduce el riesgo de iatrogenización, se adapta mejor a la realidad institucional que frecuentemente incluye en los equipos personas con escasa experiencia, plantillas poco estables que amenazan la continuidad de los procesos terapeuticos. El grupo tiene multiplicidad de aportaciones además de las provenientes del terapeuta, el coterapeuta y los propios miembros del grupo, posibilitando la expresión y elaboración de la transferencia múltiple, enriqueciendo y llenando de matices el entendimiento de y entre las personas.
    “El proceso terapéutico de los paciente graves incluye siempre una diversidad de recursos y es necesaria la integración armoniosa de éstos, en mayor cantidad cuanto mayor sea la gravedad, evitando las posturas antitéticas en las que tan frecuentemente incurrimos”.
  4. Factor: La confluencia en un momento dado en nuestro ambulatorio de un número significativos de demandas, relacionadas con situaciones de duelos comprometidos por las circunstancias específicas de muerte, o directamente por el sufrimiento generado en duelos patológicos irresolubles en el tiempo.
    En este tipo de situaciones, los tratamiento biológicos, que son el eje fundamental hoy en nuestros tratamiento ambulatorios, producen escasos beneficios. Por lo que la posibilidad de un grupo de psicoterapia semanal, la considero importante y viable.

3.- CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DEL GRUPO.

El encuadre debe de ser claro, firme en la continuidad en el mismo y flexible para que pueda ser adaptativo a las particulares situaciones de los miembros del grupo, pudiendo de esta manera resultar continente para los diversos momentos evolutivos de los asistentes al mismo.

El encuadre tiene que tener en cuenta a la persona con mas dificultades para posibilitar la presencia de todos. La mejor manera de hacer un contexto fiable es ocuparnos adecuadamente de la persona con mas dificultades. “cuidando al último, nos cuidamos todos” Es un grupo de hora y media de duración, una sesión semanal, el número de participantes entre 8 y 10. Grupo mixto y lentamente abierto.

Las edades han sido heterogéneas, habiendo estado comprendidas entre los 25 años y los 70 años, prevaleciendo la edad media entre los 45/55 años. No en balde es la edad en la que las muertes significativas suelen ser mas frecuentes. Siempre he pretendido hacer un grupo mixto. La heterogeneidad la considero un valor en el grupo, pero lo cierto es que en estos tres años solo ha estado un hombre en mi grupo, siendo una característica común con otros grupos del servicio la ausencia de varones, cuyo análisis no viene a cuento en este momento.

El tiempo de estancia de los participantes en el grupo es variable, nunca ha sido inferior a 8 meses. El término medio para las personas en las que no se había establecido un duelo patológico viene a ser entre 12 y 18 meses. Evidentemente las personas que permanecen mas tiempo en el grupo son las que se incluyen con un duelo patológico de larga evolución. En este momento sigue habiendo participantes que están desde la constitución del grupo, hace ya tres años y que previsiblemente continuarán todavía durante un largo periodo.

En el grupo trato de generar un contexto de naturalidad, trabajar desde lo obvio, evitando idealizaciones e infantilizaciones excesivas e innecesarias que generan complicaciones adicionales. En mi quehacer psicoterapéutico me ha sido útil el acceso a lo inconsciente y a la inclusión de asociaciones libres através de un ambiente facilitador; ambiente fiable, cálido y natural, que supone un relajamiento de las resistencias y de las defensas. En definitiva posibilitando un clima de sinceridad y de inclusión de aspectos de culpa, que son silenciados en otro tipo de climas grupales mas persecutorios.

La patología implica siempre distorsión, ocultamiento, silencio y falta de espontaneidad, crispándose las relaciones. Como he señalado el clima grupal puede devolver la espontaneidad y naturalidad, cuestionando las defensas y facilitando la asociación libre que expresada de forma natural nos posibilita intervenciones sumamente sofisticadas y profundas de una manera tan natural que pasa absolutamente desapercibidas para los miembros, pudiendo acceder al entendimiento sin apelar a las defensas y resistencias individuales y grupales.

Es éste, en mi experiencia, el único encuadre posible cuando trabajamos con patología grave.

Hago hincapié en este tipo de encuadre dado que el psicoanálisis tradicional, en el que yo me formé, en un principio y hoy todavía sostiene la necesidad de un ambiente de frustración y carencia para acceder al mundo interno por rebosamiento de las defensas, profundizando en la situación traumática y posibilitando a través del encuadre situaciones regresivas en los participantes que no siempre pueden ser resueltas, suponiendo un riesgo de iatrogenización, no existente en un clima emocional fiable donde quepa cualquier comunicación, tanto verbal como no verbal, al servicio del entendimiento.

Entiendo un proceso terapéutico como un proceso pedagógico especializado. Al igual que este último, el primero ha dado un giro en el tiempo, pasando en un primer momento de pensar que la letra con sangre entra a concebir que el ser humano viene genéticamente condicionado al aprendizaje y que son las dificultades de la vida las que pueden obstaculizar el mismo.

Igualmente, si la patología mental es la consecuencia del sufrimiento, la sangre ya está, pero… ¿Cómo hacer para que ésta se pueda transformar en conocimiento, en una capacitación para la vida?. Las dificultades vitales no resueltas en nuestros procesos de la vida, aspiramos a rescatarlas del atrapamiento, repetición y resentimiento que suponen, para canalizarlas a través de la vía del conocimiento a la restitución y al agradecimiento, durante los procesos terapéuticos.

Con el tiempo estoy llegando al convencimiento de que lo auténticamente revolucionario en psiquiatría es el “sentido común”. Es necesario revisar nuestra vida cotidiana, como fuente de inspiración y entendimiento de nuestras actitudes y actuaciones, para posibilitar encuentros más sinceros y humanos entre las personas.

El grupo tiene además de un vertiente terapéutica, incluyendo a personas con una sintomatología psiquiátrica ya cristalizada, una vertiente preventiva y de acompañamiento a personas comprometidas en situaciones vitales. Siempre he creído que la mejor psiquiatría es la que anticipándose a los acontecimientos evita un camino de sufrimientos y malentendidos que comprometen la existencia del individuo. Desgraciadamente en pocas ocasiones podemos trabajar sobre estas anticipaciones, encontrándonos constantemente apagando fuegos sin dedicar el esfuerzo y la energía suficiente a evitarlos.

El grupo lo realizamos en coterapia y han sido gravadas todas las sesiones de los dos primeros años.

4.- EL PAPEL DEL TERAPEUTA DEL GRUPO

La actitud del terapeuta tiene que ser flexible, hay que adoptar un papel activo y participativo. Dada la intensidad emocional, emergida en muchos momentos, las intervenciones tienen perfiles pedagógicos más frecuentemente que en un grupo de neuróticos, con niveles de sufrimiento menos intensos. La actitud de desdramatización, la evitación de la huida de los conflictos, la espontaneidad en las intervenciones e inclusive las conflictivas profundas trabajadas en forma distendida y de humor, con que en ocasiones caricaturizo aspectos de angustias profundas, la permanente verbalización de los acontecimientos que son silenciados conspirativamente entre los miembros del grupo, que tratan de eludir los conflictos o las situaciones dolorosas, evitando el establecimiento de secretos a voces, situaciones que en las dinámicas familiares se dan tan frecuentemente y tienen efectos tan destructivos para todos sus miembros.

Una recomendación para los terapeutas que se animen de hacer un tipo de grupos de estas características, sería la misma que para la conducción de un grupo grande o para la conducción de un grupo de psicóticos con patologías activas, entrar en el grupo con las necesidades biológicas bien atendidas para estar en las mejores condiciones.

El grupo lo realizo en coterapia, aunque la responsabilidad institucional del mismo recae en mí. Generalmente el coterapeuta es una persona en formación con un compromiso de tiempo mínimo de un año, o una persona de plantilla especialmente interesada en ese tipo de grupo. En el momento presente estoy de único terapeuta por circunstancias institucionales.

5.- LOS COMPONENTES DEL GRUPO.

En principio el criterio diagnóstico que seleccioné para su inclusión en el grupo, fueron aquellas situaciones de sufrimiento psíquico, cuyo desencadenante fuese una situación de duelo comprometido.

Es conveniente aclarar, que la inmensa mayoría de la población no requeriría de un acompañamiento, desde los servicios asistenciales, por contar con los recursos naturales para resolver positivamente el duelo en su propio contexto de vida.

El grupo condensa, desde duelos patológicos de años de evolución, hasta situaciones de muertes traumáticas que por sus características nos hacen suponer un elevado riesgo de desbordamiento temporal de los recursos internos del individuo. Me refiero a situaciones de suicidio violento, con todas las implicaciones psicosociológicas que se supone y accidentes de circulación con la pérdida de varios miembros de una familia a la vez, o muertes traumáticas en general.

A modo de ejemplo:

Una de las participantes la incluí tras un accidente de coche en el que ella conducía y en el que murieron el padre y la madre y su marido sufrió traumatismos. Otra participante la incluí al poco tiempo de que su marido se hubiese suicidado de un tiro, habiendo sido ella la primera persona en encontrárselo muerto. Entre las personas con un duelo patológico ha habido varias madres con muertes traumáticas de alguno de sus hijos. En un caso, al hijo le explotó una bomba, era simpatizante de ETA y manipulando un artefacto que le explotó causándole la muerte, habiéndose establecido un gran lío en torno a la pertenencia posterior del muerto, con disputas con algún partido político que lo reivindicaba como víctima y generándose situaciones solo entendibles en un profundo conocimiento de las dinámicas que se establecen cuando hay una prevalencia de la culpa y de los duelos patológicos individuales y colectivos. Otra participante hizo un acompañamiento a una hermana durante unos años, que finalmente murió de SIDA, habiéndose generado una multiplicidad de malentendidos en el seno de su propia familia y viéndose desbordada en la elaboración de la muerte de la hermana, por sí misma.

Aunque los componentes del grupo son derivados por los psiquiatras y psicólogos del propio servicio, realizo entrevistas individuales diagnósticas para mí, y aclaratorias de la situación grupal que se les propone para ellos. Solo cuando hay un cierto convencimiento los incluyo. Si no hay una mínima disponibilidad emocional lo desaconsejo en ese momento, pudiendo ser revisado a posteriori. En algún momento he entrevistado a algún familiar (matrimonio) que había transformado el sufrimiento de la muerte de un hijo en una situación reivindicativa económica y que venía al grupo como un lugar de reivindicación. Ni que decir tiene que el grupo en sí mismo es un lugar de experiencia y aunque les propuse el grupo como un lugar de reflexión para salir de actuaciones que les pudiese presuponer hipotecas futuras y la adición a nuevos líos y guerras, desestimaron esta posibilidad.

6.- OBJETIVOS DEL GRUPO

El grupo genera unas dinámicas que son antialienantes:
Rescata al individuo del autismo en el que nos encierra el propio sufrimiento y restituye una diversidad de relaciones rotas, como efecto del desbordamiento y sufrimiento psíquico.

Los diversos factores y fenómenos del grupo son experiencias significativas y correctoras en sí mismas, la universalización del sufrimiento, la resonancia afectiva con la problemática del otro, el entendimiento a través de la experiencia del otro de muchos de los aspectos propios. Frecuentemente, es la persona que explica un determinado acontecimiento, el que sufre, quien menos posibilitado se ve para entender, siendo los demás los que pueden aprovecharse de su relato y de su experiencia para entender situaciones que cuando son referidas a sí mismos, son incapaces de entender, y es que uno no tiene distancia para con uno mismo, generándose una ceguera psíquica como efecto del desbordamiento. (No es el torero quien mejor puede ver su propia faena, sino las personas a salvo detrás del burladero quienes pueden tener una perspectiva más global de la situación).

El grupo es un continente, trata de evitar en muchas ocasiones actuaciones irreflexivas frecuentes en situaciones de desbordamiento, decisiones prematuras, ventas y cambios de pisos, abandonos de trabajo, la transformación de la tristeza en reivindicación, las peleas con las herencias, los profundos malentendidos y reproches con nuestro entorno más íntimo. “Los seres humanos, frecuentemente nos vemos dificultados para acompañarnos cuando más nos necesitamos. Es difícil echar una mano a alguien que se está ahogando cuando uno mismo se encuentra en una situación parecida, solo que quien está a punto de ahogarse es incapaz de poder ver la precaria situación de los otros, entendiendo como un elemento de mala voluntad y de falta de acompañamiento y asistencia de unos con otros en estos momentos crítico, estableciéndose así la vía de los malentendidos, que si no pueden ser expresados y aclarados, supondrán actuaciones de unos contra otros”.

Si bien en los primeros momentos el grupo contiene, acompaña y tranquiliza, en la medida en que el paso del tiempo se va realizando, el propio grupo ayudará a ir comprendiendo las situaciones en las que los participantes han quedado atrapados, posibilitando la elaboración de los acontecimientos traumáticos, que quedarán incluidos a modo de experiencias significativas y aprendizajes vitales costosos, que nos capacitan para la continuidad de la vida con un grado de madurez desconocido hasta ese momento.

En el desentendimiento, ponemos en los muertos lo bueno y en los vivos lo malo, lo doloroso, los reproches, lo persecutorio, idealizamos a la persona muerta. En el trabajo grupal habrá una transformación en una relación más realista con ambos, restituyéndose una situación de agradecimiento con los vivos más próximos, en la aceptación de que toda relación humana es imperfecta y que las reglas que rigen a toda relación significativa tienen poco que ver con la maldad, el egoísmo y la culpa, criterios que, en mi modo de entender, no tienen cabida para el entendimiento de las conductas motivacionales del individuo. Son formas dañinas de entenderse individualmente o de entender a los demás, pero es que en realidad toda la patología psíquica podíamos resumirla como una forma dañina de entenderse a uno mismo y a los demás.

Durante el trabajo grupal y con el paso del tiempo, el acontecimiento traumático desencadenante se va desdibujando, van apareciendo los conflictos con los vivos próximos, los conflictos con uno mismo, el miedo a la muerte, la dificultad para aceptar el sufrimiento, la renuncia a las idealizaciones infantiles, la aceptación del principio de realidad del adulto sobre el principio de placer que rige la vida infantil. Poco a poco, la persona va llenándose de aspectos más propios de la vida que de la muerte.

La aceptación de que el problema no es la muerte, sino el poder vivir de una manera mas creativa y amorosa, suele ser una conclusión derivada de la experiencia en el tiempo. La reconciliación con uno mismo, la reconciliación con las personas próximas, el reconocimiento y la aceptación de las limitaciones de uno y también de los demás. Son estas las situaciones que cuando aparecen nos recuerdan que el alta está próxima.

El grupo acumula en su matriz grupal la experiencia de la multiplicidad de sus componentes, va generando una historia, alimentándose de las equivocaciones y de los aprendizajes de todos y transmitiéndose de unos a otros. Las personas con más tiempo y más evolucionadas son las que acogen y contienen a los demás, ponen al servicio de los recién llegados sus propias experiencia convirtiéndose en eficaces coterapeutas, que pueden ser escuchados con menos prejuicios que al propio terapeuta. A su vez restituyen la fe y confianza básicas, en la medida en que con su mejoría contrarrestan el pesimismo y la sensación de cronicidad que lleva implícito todo sufrimiento psíquico dilatado en el tiempo.

7.- LAS ALTAS

Cuando los participantes van requiriendo menos del grupo, otras actividades profesionales y familiares van imponiéndose como prioridades. Doy siempre del orden de tres o cuatro meses para trabajar el alta del grupo. Generalmente las altas las hago coincidir con procesos naturales de separación o dilución del propio grupo: antes de vacaciones de verano, de Navidades o de Semana Santa.

Se ha escrito frecuentemente de la necesidad de tiempos dilatados para los procesos terapeuticos (de años). Yo no suelo ser partidario de procesos terapeuticos dilatados, prefiero un alta prematura, que implique un seguimiento posterior para trabajar aspectos específicos que habían pasado desapercibidos, que un alta dilatada en la que la repetición y el aburrimiento estén presentes.

8.- CONCLUSIONES

La evaluación personal con respecto al grupo es de satisfacción. He sentido mejorías significativas en los participantes y creo que la psicoterapia grupal es el instrumento fundamental para los Servicios Públicos que aspiren a ir un poco mas allá de lo manifiesto, de la condensación sintomática y que restituya personalizando las situaciones escindidas internas y externas.

Hay determinadas técnicas psiquiátricas o psicológicas que pueden ser desarrolladas por la mayoría de los profesionales, si cuentan con los conocimientos técnicos necesarios y la motivación para realizarlas. Me estoy refiriendo, por ejemplo, a la prescripción de un medicamento, a la investigación a través de un test psicológico, etc. etc. No es éste el caso de la psicoterapia a la que yo me refiero. En ésta no todo el mundo, a más titulaciones académicas y curriculums brillantes, puede confrontarse a problemáticas vitales extremas con profundos dolorimientos y distorsiones importantes. Es necesario un conocimiento emocional para incluirse en este tipo de problemáticas, con alguna posibilidad de ayuda integrativa. Quiero decir que probablemente el recurso terapéutico fundamental que yo he tenido en este grupo ha sido el haberme visto humanamente confrontado a una problemática similar, a la que tuve que hacer frente y resolver, hoy creo que bastante gratamente.

Difícilmente podremos dar como terapeutas lo que no tenemos para nosotros en nuestra propia existencia. La cronicidad con que muchos de nosotros analizamos y concluímos en nuestros juicios pronósticos, dirigidos a las personas que atendemos, tiene que ver con las profundas impotencias que nos encontramos frente a nuestra propia existencia. Son necesarios personas-terapeutas (no terapeutas despersonalizados) capaces de saberse desorientados, aceptando esta situación como una realidad, pudiéndola reconocer y compartir sin escándalos dentro del contexto terapéutico.

El grupo es también un lugar de aprendizaje y orientación para el propio terapeuta y puesto que yo soy el autor de este trabajo y quién está evaluando las situaciones, tengo que decir que me ha servido como un lugar de aprendizaje y orientación. Mientras yo en mi trabajo terapéutico me siga divirtiendo, motivando y me siga sorprendiendo con acontecimientos y pensamientos inéditos, para mí la experiencia seguirá siendo útil, y por extensión y generalización presupongo que para los demás también.

El trabajo sobre un duelo patológico implica realmente un trabajo sobre patología mental grave. El duelo patológico es una problemática que corresponde a patología de la esfera psicótica, con niveles de psicopatología profunda y con una reconstrucción delirante del sentido psíquico del individuo, la amenaza a la integridad psíquica es de tal magnitud que solo la restitución delirante de la relación con la persona perdida, es fundamental para la continuidad de la persona atrapada en este tipo de duelo. Todo lo bueno queda en el muerto, solo de él se pueden esperar situaciones tranquilizadoras, robando por tanto el sentido a la vida y eliminando o matando en realidad la relación cariñosa con los vivos, de las que nos nutrimos emocionalmente y a los que necesitamos, para no quedar atrapados en una situación de caquexia emocional.

Si bien el aparato psíquico puede salir al paso de amenazas profundas como sería el morir de sed en el desierto o de hambre en situaciones extremas, ayudándonos y tranquilizándonos con las falsas perfecciones que indicarían la visualización de agua o de un gran banquete psicológico; no resultaría suficiente para la supervivencia física. Igualmente solo parcialmente el muerto y la restitución delirante de la relación, sigue dejando un profundo vacío emocional lleno de dolor, rabia, resentimiento y reproches.

Es cierto que no se percibe el vacío porque se encuentra ocupado por todo este tipo de contenidos psíquicos, que harán la propia vida tan insatisfactoria que nos llevará a un tipo de relación con los otros, tan lleno de confusión en los límites, expectativas tan alejadas de la realidad que fracasando retroalimentarán una manera de estar en el mundo con los vivos tan dañino, que reforzarán la necesidad delirante de la relación idealizada con el muerto. Evidentemente este tipo de proceso terapéutico implica un tiempo más dilatado y en mi experiencia como terapeuta, en ocasiones solo mejorías parciales, que permitan una vida menos destructiva con uno mismo y con los demás.

El pronóstico de un duelo patológico excede al grupo, encontrándose implicados una diversidad de factores, tanto dentro del propio sistema asistencial: apoyaturas eficaces individuales, tratamiento biológicos, como externas: en el entorno familiar donde exista la posibilidad de una restitución y una apoyatura posterior emocional significativa. La única muerte que entendemos los vivos es la amenaza de la muerte psíquica, que es la desintegración y desorganización profunda de la mente. En el acontecimiento de muerte es donde, los vivos proyectamos nuestras experiencias de vida, teniendo expectativas más dramáticas y alarmantes cuanto más difíciles y traumáticas hayan sido nuestras experiencias de separación en nuestro proceso de individuación existencial.

Toda separación de los seres queridos vivos o muertos, solo es posible desde el agradecimiento. La mejor inversión que podemos hacer en la vida es un esfuerzo en reconciliación y acompañamiento de nuestros familiares próximos. En los adultos los conflictos con la propia familia de origen son siempre primariamente internos, condicionando y confundiendo las relaciones exteriores. Frecuentemente una historia relacional en el desencuentro, puede ser restituida y reparada en un encuentro emocional y significativo entre los participantes a raíz de una noticia de un cáncer o de una situación en la que la vida de uno de ellos se vea comprometida; igualmente, relaciones cálidas durante tiempo pueden verse oscurecidas por un acompañamiento fallido en estas situaciones, imposibilitado por el desbordamiento de ambos. Tenemos más en cuenta a la persona en un proceso de enfermedad grave, que a los acompañantes, que en realidad son su soporte emocional fundamental.

Para finalizar señalar que aunque nuestra cultura reprima y distancie todo lo que tiene que ver con la indefensión y la muerte del ser humano, confundiendo la omnipotencia encubridora de la impotencia con el poder, el único poder que reconozco en el ser humano es el ser uno mismo. Difícilmente un ser humano puede ser uno mismo si no puede aceptarse en su propia naturaleza. Como bien sabemos cuando tratamos de reprimir lo evidente, lo único que conseguimos con la represión es que esta evidencia reprimida se encuentre en todas partes, lo inunde y confunda todo; quizá de ahí el traumatismo que acontecimientos tan cotidianos y universales, como la enfermedad y muerte, nos sorprendan, nos asusten y no puedan ser incluídos en nuestra existencia de forma natural.

Solo quien pueda aceptar con cierta confortabilidad el acontecimiento de la indefensión y la muerte de los seres humanos, podrá disfrutar de una existencia más plena y satisfactoria, más libre de preocupaciones y miedos persecutorios que impiden el desarrollo armónico de la vida invidual y colectiva.